|
ОСОБЕННОСТИ НАЦИОНАЛЬНОЙ СТРАХОВКИ
|
|
"По данным социологических исследований проблем здравоохранения,
проведенных ВЦИОМ, Институтом социальных технологий, социологической службой
"Мегатек" и другими социологическими центрами, "каждый третий
опрошенный москвич относится к системе ОМС как ко чередному надуманному
эксперименту в сфере здравоохранения. ...представление об обязательном
медицинском страховании угорожан очень слабое. Только 22% в общих чертах
представляют, что такое ОМС. Знают, но мало - 39%. И около 40% опрошенных
заявили, что они ничего не знают об ОМС.
Получение полиса многие расценивают как формальный акт, ибо половина
опрошенных отмечает, что с появление полиса у них ничего не изменилось
в медицинском обслуживании. Более того, некоторые москвичи (5%) считают,
что качество медицинского обслуживания стало хуже. Еще больше людей (15%)
напуганы случаями отказа в приеме больных, не имеющих страхового полиса".
(Из книги "Город реформы жизнь - Москва в цифрах
1992-1995", стр. 120-122.)
Все мы платим налоги. По крайней мере,
те, кто работает. Предприятия из наших зарплат отчисляют 3,4% в городской
Фонд обязательного медицинского страхования, а 0,2% - в федеральный Медстрах.
Мы к этому привыкли. Зато еще не успели привыкнуть к розовой бумажке под
названием "Страховой полис", выдаваемой в поликлинике по месту
жительства, которую с некоторых пор стали настойчиво требовать во всех
лечебных учреждениях. Давайте внимательно изучим этот документ.
Читаем вверху: "Московский (для москвичей) городской фонд обязательного
медицинского страхования". Далее утверждается, что владелец полиса
"имеет право получать медицинскую помощь по программе обязательного
медицинского страхования в медицинском учреждении, работающем в системе
ОМС".
Предложение "С условиями страхования ознакомлен" завершает
Ваша подпись. Не рассчитывайте найти условия страхования на обратной стороне
полиса. Это было бы логично, но никаких условий данный документ не содержит.
Ваша подпись свидетельствует, вероятно, что Вам дали прочитать перечень
условий в момент выдачи полиса, и Вы должны были их запомнить на всю оставшуюся
жизнь. Что ж, бог с ними, с условиями. Далее следует "наименование
страховой организации, выдавшей полис (код, юридический адрес, телефон)".
На этом интересном месте стоит штампик страховой компании, в ведении которой
находится Ваш район. На моем полисе, к примеру, штампик принадлежит АО
"Медстрах".
Итак, страховой полис связывает в одну цепочку: - Вас; - Фонд обязательного
медицинского страхования; - медицинское учреждение; - страховую компанию.
Начинаете и замыкаете эту цепочку Вы: на входе Вы платите налоги, а на
выходе получаете медицинские услуги. Роль лечебного учреждения - предоставлять
медицинские услуги.
Фонд медицинского страхования является посредником между собирающим
налоги государством и телом налогоплательщика, которому может потребоваться
ремонт.
А при чем тут, собственно, страховая компания?
Вы вновь обращаетесь к полису, в надежде где-нибудь увидеть обязательства
страховой компании. Увы! Тогда Вы решаете отправиться по указанному в штампике
адресу (кстати, иногда могут выдать полис и без штампика, и без адреса).
Оказавшись вблизи офиса страховой компании, Вы чувствуете резкий запах.
Пахнет деньгами! Вы правы: страховые компании занимаются тем, что прокачивают
через себя деньги. Какие деньги? Да все те же: ваши налоги, отчисляемые
в городской Фонд обязательного медицинского страхования.
В нашей стране страховые компании являются чисто финансовыми институтами,
осуществляющими расчеты с лечебными учреждениями. Они получают деньги от
Фонда обязательного медицинского страхования для осуществления расчетов
с лечебными учреждениями за те медицинские услуги, которые последние оказывают
населению. С первой частью своей задачи - получение денег от Фонда, страховые
кампании справляются вполне успешно. А вот со второй - касающейся расчетов
- дело обстоит значительно хуже. Дело в том, что страховые компании крайне
неохотно расстаются с деньгами из-за чего выплаты лечебным учреждениям
регулярно задерживаются.
Большинство коммерческих фирм живет по принципу монтера Мечникова:
"Утром деньги - вечером стулья. Вечером деньги - утром стулья. Но
деньги - вперед!" А как живут лечебные учреждения?
Вероятно, Вы догадываетесь, что лечение стоит денег. В стоимость лечения
входит оплата труда медперсонала, медикаменты, использование медицинского
оборудования и инвентаря. Когда Вы обращаетесь в лечебное учреждение, номер
Вашего страхового полиса сообщается страховой компании, и та в соответствии
с Вашим диагнозом и медико-экономическими стандартами перечисляет лечебному
учреждению деньги. Если у Вас страхового полиса нет, а учреждение все-таки
соглашается Вас лечить (кстати, во многих случаях лечебное учреждение по
закону не имеет права Вам отказать), оно это делает себе в убыток, так
как ни страховая компания, ни кто-либо еще платить за Ваше лечение не будет.
Еще один момент. В Москве страховых компаний много. Они, подобно сыновьям
лейтенанта Шмидта, делят столицу территориально. Например, страховой полис
выдан Вам по месту жительства компанией X. Теперь, предположим, Вы попадаете
в лечебное учреждение, находящееся в другом районе, закрепленном за страховой
компанией Y. Лечебное учреждение, оказывающее Вам услуги, сообщает об этом
своей страховой компании. Страховая компания Y связывается со страховой
компанией X и ждет, пока та перечислит ей деньги. Только потом компания
Y оплачивает Ваше лечение, в результате чего лечебное учреждение получает
деньги с задержкой в 3-5 месяцев. Если же Вам оказали помощь в другом городе,
то лечившему вас учреждению лучше просто забыть о своих деньгах.
Вы можете резонно спросить, а мое какое дело? Минуточку! Сейчас все
станет ясно. Мы почти завершили описание круговорота денег в природе с
их диссипацией на счетах страховых компаний. Но в этой схеме кое-чего не
хватает. Помните, мы упомянинули о неких "медико-экономических стандартах"?
Эти самые стандарты (сокращенно МЭСы) определяют стоимость лечения заболевания,
соответствующего Вашему диагнозу.
Предположим, Вам требуется лапароскопия. Эту операцию Вам сделают и
в районной больнице, и в клинике высшей категории. Но в первом случае Вы
получите шов от плеча до паха и месяц-другой проваляетесь на койке с осложнениями.
А во втором - отделаетесь точечным надрезом и сможете бегать на третий
день после операции. И не в том дело, что хирурги в клинике лучше, чем
в районной больнице. Просто клиника располагает новейшим оборудованием,
и на одного врача приходится вдвое-втрое меньше больных, чем в районной
больнице. Для приобретения этого оборудования и содержания персонала требуются
дополнительные деньги. Ясно, что Ваше лечение в клинике высшей категории
будет стоить дороже, чем в районной больнице, но Вы и рискуете меньше.
Однако, страховая компания заплатит за Ваше лечение в соответствии с "медико-экономическими
стандартами" равную сумму и районной больнице, и клинике высшей категории.
Сумму , соответствующую "медико-экономическим стандартам".
Мы попросили прокомментировать эту ситуацию начальника планово-экономического
отдела одного из ведущих медицинских учреждений Москвы.
Каким образом расчитываются медико-экономические стандарты?
Стоимость лечения, указанная в МЭСах, весьма близка к минимальной.
Мы не знаем, исходя из чего она рассчитывается, - эта информация считается
секретной. Не знаем даже, кто этим занимается. Страховая компания, Медстрах,
департамент - все кивают друг на друга, и никто не признается.
На основе данных статистического отдела, мы ежегодно составляем смету
наших расходов на лечение. После перехода на систему МЭСов, у нас не перестает
сохраняться большой разрыв (в сторону недоплаты) между запланированной
суммой и теми счетами, которые нам реально оплатила страховая компания.
Чем он обусловлен?
Во-первых, многие виды лечения, которые мы оказываем, туда просто не
входят и соответственно не оплачиваются. Во-вторых, к нам в травматологию,
в ожоговый центр попадает много больных вообще без страхового полиса. Их
лечение является весьма дорогостоящим, а нам его никто не оплачивает.
Как же вам удается выкручиваться?
Стараемся сокращать расходы. Врачи у нас в этом квартале остались без
премии. Экономим на лекарствах, что сказывается на качестве лечения. Например,
можно купить дорогостоящий эффективный препарат, который очень быстро поднимет
больного на ноги. Использование такого препарата гарантирует, что у больного
не будет осложнений. А мы не можем себе этого позволить, вынуждены закупать
самые дешевые лекарства. Экономим на постелях, матрацах, койках...
Лучше ли вы жили при плановой медицине?
Не могу так сказать. Из бюджета здравоохранение всегда финансировалось
по остаточному принципу. Лучше всего было, когда расчет между страховой
компанией и лечебным учреждением строился не на основе МЭСов, а исходя
из индивидуальных показателей. При этом в разных лечебных учреждениях стоимость
койко-места была дифференцирована. После введения МЭСов, оплата за те услуги,
которые мы оказываем больным, упала в 1,7 раза. Мы просили департамент
ввести для соответствующий коэффициент, но нам отказали, по-видимому, чтобы
не создавать прецендентов.
Зачем же тогда ввели МЭСы?
Это мера вынужденная. Обусловлена она, по-видимому тем, что в Фонд обязательного
медицинского страхования не перечисляются средства на лечение неработающей
части населения: детей, пенсионеров...
Ну и ну! Учитывая, что детей и пенсионеров в Москве несколько больше,
чем граждан трудоспособного возраста, можно только поразиться, незначительности
роли, отводимой системе социальной защиты населения среди прочих приоритетов
правительства.
Но вернемся к нашим баранам, то бишь к Вашим болезням. Из всего вышесказанного
следует, что клиникам высшей категории выгодно обслуживать Вас на уровне
сельской больницы. То, что превышает определяемый МЭСами стандарт, лечебное
учреждение делает себе в убыток.
Еще лечебному учреждению выгодно "сгустить краски": выставить
Вам более тяжелый диагноз, нежели соответствующий действительности. По
чисто экономическим соображениям. Только не думайте, что более сильные
и дорогие лекарства лучше - чрезмерное "лечение" может нанести
ущерб Вашему организму .
Как же себя обезопасить от гипердиагностики? Самое время обратиться
в свою страховую компанию! Если бы Вы жили на Западе, то несомненно так
и поступили. На Западе страховые компании действительно Вас страхуют от
разного рода злоупотреблений или халатности со сторны лечебных учреждений.
Если Вы подозреваете, что лечебное учреждение нанесло вам ущерб, - смело
обращайтесь в суд: экспертам из страховой компании не занимать профессионализма,
чтобы защитить Ваши интересы. В нашей стране Вы можете обратиться в суд,
только биться придется в одиночку. И вряд ли Вы сумеете доказать, что Вас
лечили не от того или не теми методами, не сделали необходимые анализы
или наоборот хватили лишку. Слишком уж профессиональная это область, чтобы
лезть в нее без специальных знаний. А обращаться в страховую компанию бессмысленно
- чиновничье страхование ничем Вам не поможет. Возможно, в идее создания
системы медицинского страхования по западному образцу и лежала мысль о
защите интересов пациента. Но в результате создали еще одного посредника
на тернистом пути, который проходят деньги от потребителя до поставщика
медицинских услуг. Хотели, как лучше, а получилось как всегда...
НАЗАД В СОДЕРЖАНИЕ
НА ПЕРВУЮ СТРАНИЦУ