На протяжении последних 40 лет проблемы регулирования рождаемости в России решались в условиях широкой доступности искусственных абортов и крайне ограниченного применения современных методов контрацепции. Фактически у нас сложилась национальная модель планирования семьи, основанная преимущественно на при-менении искусственных абортов как метода регулирования рождаемости.

При относительной известности и изученности медицинских проблем аборта, остаются малоисследованными его социальные и психологические аспекты, взгляд самой женщины на аборт: мотивы, побудившие ее избрать этот метод регуляции рождаемости, а не контрацепцию; эмоции и ощущения в связи с операцией аборта, условия ее проведения, оценка доступности и качества консультирования до и после операции. Проведенное нами специальное исследование позволило на основании изучения мнения женщин - главных потребителей услуг по планированию семьи - получить принципиально новую информацию по проблемам аборта с учетом социальных и психологических аспектов проблемы.

Нами была разработана анкета для анонимного опроса женщин, перенесших аборт. Базами иссле-дования явились территории, типичные для Европейской части России (города Тула, Ульяновск, Самара, Рязань, Московская область). Исследование проводилось среди женщин, проживающих в городах. Всего было опрошено 1428 женщин.*

* При организации данного выборочного обследования использовалась целевая (направленная) выборка. Опрос проводился методом самозаполнения анкет, женщинами, перенесшими аборт. Отбор респондентов имел случайный характер, что позволяет получить информацию по интересующей теме.

Как показали результаты исследования, большинство женщин (95,2%) считают, что на аборт в нашей стране не должно быть запрета, он должен быть официально разрешен, что соответствует действующему законодательству. Противоположной точки зрения придерживаются только 4,8% участниц опроса.

По мнению большинства женщин, операция аборта должна быть доступной и не зависеть от материального положения женщины. Так, 41% респондентов считают, что аборт должен быть бесплатным, еще 41% - что он может оплачиваться, если есть такая возможность у женщины и ее семьи. Только 18% считают, что эта операция должна быть платной. Среди последних чаще встречаются молодые женщины (в возрасте от 18 до 29 лет), женщины, не имеющие мужа (одинокие, вдовы). В какой-то мере это можно объяснить тем, что платный аборт легче скрыть от окружающих.

Таким образом, судя по мнению участниц опроса, сегодня в обществе преобладает установка на право любой женщины на аборт. При этом значительная часть женщин предпочитают, чтобы аборт оставался бесплатным.

Один из открытых вопросов, предложенных необходимость улучшения работы по предупреждению нежелательной беременности, в том числе широкого информирования населения о надежных и доступных методах контрацепции, проведения работы с молодоженами и молодежью, обязатеучастницам опроса, касался отношения к аборту как методу регулирования рождаемости. Оказалось, для большинства женщин аборт - это крайний, вынужденный вариант, и в качестве альтернативы они видят использование контрацепции. Многие женщины (43%) считают аборт опера-цией, вредной для здоровья. Очень важно и мнение 15% женщин о том, что аборт - это не только физическая, но и психологическая травма. Участницы опроса отмечали также льных бесед с мужьями как о возможности сохранения беременности, так и об использовании методов контрацепции.

Важно подчеркнуть, что во многих ответах жен-щины говорили о том, что аборт нельзя запрещать, так как это было бы нарушением прав человека.

Оценка работы медицинских учреждений

Большинство опрошенных женщин (81%) при подозрении на беременность обратились в женс-кую консультацию. Гораздо реже были выбраны другие варианты (7% - обратились к врачу по договоренности, 7% - в Центр планирования семьи и репродукции человека, 4% - к частному врачу или в кооператив и 1% - в консультацию «Брак и семья»). Так или иначе практически все опрошенные женщины обратились за профессиональной помощью.

Очень важно подчеркнуть, что Центры планирования семьи и репродукции человека, консультации «Брак и семья» пользуются большей популярностью у юных женщин: 2/3 несовершеннолетних и 1/4 18-19-летних из числа опрошенных обращались именно туда. Это серьезная положительная оценка деятельности таких учреждений: девочки, попавшие в трудную жизненную ситуацию, чаще именно здесь находят квалифицированную помощь и психологическую поддержку. Сравнительно большая доля одиноких женщин (20%), обратившихся в эти учреждения по сравнению с замужними или разведенными (соответственно 6% и 4%), свидетельствует о доверии к ним определенной категории женщин. В то же время именно среди юных женщин (по сравнению с женщинами других возрастных групп) наибольшее число (17%) обращается не к профессионалам. Симптом - тревожный, говорящий о том, что у молодежи все еще существует психологический барьер при посещении медицинского учреждения. Необходимо шире пропагандировать возможности получения подростками помощи в тех медицинских структурах, где работает персонал, прошедший специальную подготовку по психологии общения с подростками, а также расширять сеть специальных молодежных центров.

И все же наиболее распространенное в России и, соответственно, наиболее привычное для наших женщин медицинское учреждение - это женская консультация, персонал которой, к сожалению, не всегда готов к работе на высоком уровне по проблемам планирования семьи.

Консультирование женщин до аборта

Анализируя состояние проблемы аборта, важно знать оценку самой женщины деятельности всех медицинских учреждений, куда она обращается в связи с этой операцией.

Большинство женщин (83%) считают необходимым проведение специальной беседы по проблемам аборта и контрацепции. Очень важно, чтобы такая беседа со специалистом (врачом, психологом, медсестрой) состоялась еще до наступления нежелательной беременности. Но, к сожалению, она проводится чаще всего только тогда, когда женщина приходит в медицинское учреждение уже с наступившей нежелательной беременностью. По нашим данным, такая беседа с врачом состоялась только с 56% опрошенных.

Беседы со средним медицинским персоналом были еще реже (о них говорили всего 10% женщин) и, по-видимому, служили лишь дополнением к беседе врача. Иными словами, если с пациенткой не беседовал врач, то тем более с ней не разговаривали ни медсестра, ни акушерка.

Следует отметить, что о предупреждении нежелательной беременности беседовали лишь с 25% (!) женщин, возможность сохранения беременности обсуждалась только с 27% опрошенных. Это крайне тревожные показатели, свидетельствующие о том, что отношение врача к женщине, обратившейся за помощью, находится на грани преступного равнодушия.

Таким образом, ситуация в медицинских учреждениях страны сложилась такая, что получить информацию о последствиях аборта, о необходимости контрацепции, вообще приобщиться к планированию семьи можно только в тех случаях (да и то не всегда), когда принято решение сделать аборт.

Поэтому следует обратить серьезнейшее внимание на организацию приема женщины, решившей сделать аборт. Необходимо со всеми женщинами проводить беседы не только о последствиях аборта и возможностях сохранения беременности, но и об индивидуальном подборе контрацепции. Такая организация должна стать правилом.

Оценка отношения к женщине

Только половина опрошенных женщин отмечали доброжелательное, чуткое и внимательное отношение к ним со стороны персонала медицинского учреждения. Чем моложе женщины, тем чаще они говорили о внимательном отношении. Примерно треть опрошенных (а это много!) отметили равнодушное отношение к себе медицинского персонала (об этом чаще говорили женщины старших возрастов). Каждая пятая женщина отметила недоброжелательность, грубость пренебрежение к себе. Это значит, что почти половина женщин в сложный момент жизни сталкиваются со стороны медиков с отношением, еще более усугубляющем их психологическое и физическое состояние. Это может повлиять и на дальнейшее поведение женщин. Не исключено, что в случае следующей нежелательной беременности они попытаются обратиться в другое учреждение или избавиться от беременности во внебольничных условиях, рискуя своей жизнью. Здесь есть о чем подумать медикам!

Особенно женщины нуждаются в психологической поддержке во время операции аборта. Большая часть из них говорили о том, что при проведении аборта (до, во время и после операции) такая поддержка была им очень нужна, особенно во время операции. Чаще других это отмечали молодые женщины. К сожалению, каждая третья женщина, попав в трудную ситуацию, не получила психологической помощи, хотя и остро нуждалась в ней.

Со стороны врача такую поддержку получили 45% опрошенных. Со стороны медсестер такая поддержка отмечалась крайне редко. Видимо, большинство медсестер считают, что это не входит в их должностные обязанности, и они на это не ориентированы.

Оценка женщинами организации медицинского обслуживания

Исход операции по прерыванию беременности и последующее отношение женщины к использованию контрацепции в значительной степени зависят от оперативности и преемственности медицинских учреждений на всех этапах обслуживания женщины, решившей сделать аборт.

Как правило, первичное посещение медицинского учреждения, куда обращаются женщины с подозрением на беременность, занимает немного времени.

Интервал между первичным обращением к врачу и самой операцией составлял у 58,1% женщин неделю и редко (7,6%) - больше 2 недель.

В медицинском учреждении половина опрошенных женщин после аборта находилась всего несколько часов. Чем старше женщины, тем на более длительный срок они оставались (на сутки, несколько суток). Одинокие женщины чаще стремились быстрее выйти из клиники (вероятно, скрывая от окружающих факт аборта), а замужние предпочитали оставаться в стационаре на более длительный срок.

Вопрос, который всегда беспокоит любую женщину, - применение обезболивания. К нашему стыду, 13% опрошенных указали, что им во время аборта не делали никакого обезболивания. Особенно часто об этом сообщали женщины старше 40 лет. О проведении операции без анестезии чаще других говорили жительницы Московской области (24%). Судя по полученным ответам, наиболее распространенным способом обезболивания были внутривенная инъекция (ее применяли 53% женщин), а также местное обезболивание (30%). Только у 4% женщин использовалась «маска».

Сами женщины при аборте предпочитали обезболивание при помощи внутривенной инъекции (68%), местное обезболивание - 15% и «маску» -14%.

Практически каждая пятая женщина (17,1%) отметила, что после операции аборта к ней не подошел никто из медицинского персонала. Среди женщин, чье состояние контролировалось медицинским работником, только 62% указали, что это был врач, 44,6% - медицинская сестра.

Гинекологический осмотр перед выпиской был проведен примерно у 70% опрошенных женщин. Но 30% (это весьма тревожный симптом!) были выписаны без специального осмотра и беседы о контрацепции. Чаще это отмечали жительницы Московской области, а также Самары и Рязани (по 37%). У жительниц Тулы и Ульяновска такие ответы встречаются реже (16 и 19% соответственно). В то же время отсутствие гинекологического осмотра при выписке не всегда является виной только медиков: 13% опрошенных женщин просто ушли из больницы, 2% сами отказались от гинекологического осмотра после аборта. Но 14% женщин отметили, что такой осмотр им никто не предлагал! Чаще всего это происходило в Московской области (28%), реже - в Туле (8%). Именно в этих случаях можно однозначно говорить о прямом невыполнении медицинским персоналом профессиональных обязанностей, а также о чисто человеческом невнимании, недопустимом для медицинского работника.

Интересны данные, связанные с оформлением листков временной нетрудоспособности в связи с операцией аборта. Подавляющая часть (72%) не брали больничный лист. Четверть опрошенных, не бравших больничный лист, свой отказ объяснили тем, что они не хотели бы, чтобы об аборте узнали на работе, а 28% просто не работали и поэтому в нем не нуждались.

Условия, в которых проводился аборт, большая часть опрошенных женщин называет нормальными (71%) или хорошими (11%). В тоже время 12% пациенток оценили эти условия как плохие. Больше всего нареканий вызывали санитарно-гигиенические условия, в первую очередь, плохое качество постельного белья и пеленок (этим не удовлетворена половина опрошенных женщин). Реже они указывали на плохое состояние помещений и мебели (26,5%) и отсутствие лекарств (22,7%). К сожалению, 26,3% остались недовольны отношением к ним персонала медицинского учреждения.

Таким образом, материалы нашего исследования позволяют взглянуть на проблему аборта не только с точки зрения формальных цифр, которыми оперируют органы и учреждения здравоохранения в официальных отчетах. В условиях ограниченного доступа к информации по вопросам планирования семьи и консультирования по контрацепции, наличия проблем с обеспечением и выбором контрацептивов женщины часто вынуждены прибегать к аборту как к единственному реальному методу регулирования рождаемости. Именно поэтому чрезвычайно важными являются проведение аборта в максимально безопасных условиях, повышение качества обслуживания женщин в связи с этой операцией с учетом их потребностей в психологической поддержке, более комфортных условиях при проведении операции, применении соответствующих технологий, в том числе методов обезболивания, а также обязательное до- и послеабортное консультирование по индивидуальному подбору контрацепции и проблеме аборта. Это позволит изменить сложившийся стереотип взглядов на проблему аборта и разорвать порочный круг, в который попадает женщина, вынужденная не один раз в своей жизни прибегать именно к этому, наиболее доступному методу регуляции рождаемости в условиях отсутствия надлежащих услуг по планированию семьи.

Аборты: положение в Канаде

На очередном заседании Совета Региона Западного полушария (WНР) Международной федерации планирования семьи, состоявшемся в Барбадосе 31 августа - 1 сентября 1992 г., продолжалось обсуждение темы абортов, которое было начато на предыдущем заседании, проходившем в Коста-Рике в 1991 г. В большинстве стран данного региона законы не разрешают аборты. Тем не менее WНР подходит к данной теме как к вопросу сохранения здоровья и сосредотачивает внимание на том, как улучшить проведение абортов, избежать осложнений.

Как показывает опыт Канады, легализация абортов не увеличила их число, напротив, привела к изменениям, которые явно свидетельствуют в пользу легализации абортов, если подходить с точки зрения здоровья женщин.

Текущая ситуация

В Канаде аборт является легальной медицинской процедурой, проводимой в больницах и клиниках большинства крупных городов. Его проведение регулируется медицинскими правилами и законодательствами провинций. Это позволило сделать аборт практически безопасной процедурой. Количество абортов в Канаде в последнее десятилетие составляет 16 - 23% от числа родов. Абсолютное число абортов в 1990 г. составило 95000 (примерно 10 абортов на 1000 беременностей).

История: статус, число и безопасность

До 1969г. аборт в Канаде был запрещен. Хотя мы не имеем данных статистики за тот период, по приблизительным подсчетам, их количество составляло от 7 до 14% от общего числа родов. Материнская смертность вследствие абортов была серьезной, хотя и тщательно скрываемой пробле-мой. Больницы «сражались» с последствиями кри-минальных абортов, собиравшими свою дань с канадских женщин. Многие пациентки лечились в отделениях неотложной помощи в связи с прободением матки, задержкой отделения плаценты, сильным кровотечением, повреждением шейки матки, инфекцией тазовых органов, шоком и ган-греной. Это были результаты криминальных абортов или попыток женщин самостоятельно вызвать выкидыш.

В 1969 г. аборт был легализован - закон разрешил врачам прерывать беременность: а) в больницах, б) при наличии заключения врачей о том, что продолжение беременности угрожает здоровью или жизни женщины. При такой ситуации появилась возможность наладить статистический учет. Установилась «официальная» цифра больничных абортов: примерно 15 -18% от числа родов.

В 1988г. законодательство об абортах было вновь изменено. Было разрешено производство аборта по желанию пациентки. Однако это не привело к увеличению числа абортов в Канаде.

Результаты

1. Опыт Канады показывает, что число абортов не возрастает при устранении законодательных препятствий к их выполнению.

2. Легализация абортов не исключает риска осложнений, хотя и значительно снижает его. В настоящее время аборт представляет собой безопасную хирургическую операцию, считающуюся процедурой малого риска, не имеющей отдаленных последствий для здоровья. Осложнения имеют место в 1,3%, а при абортах в 1 триместре беременности в 0,7% случаев. После легализации абортов эта процедура стала регулироваться медицинским законодательством, что, в свою очередь, привело к высокому качеству обслуживания.

Свободный доступ к аборту привел к тому, чти аборт стали делать на более ранних сроках беременности, а чем меньше срок беременности, тем меньше вероятность осложнений. В Канаде 88% абортов производится в первые 12 недель беременности.

В 1975г. в срок до 12 недель были произведены 81,3% абортов, осложнения имели место в 3,2% случаев; в 1990г. в этот же срок было произведено 87,7% абортов, частота осложнений составила 1,2%.

Основная проблема

Основная проблема в области искусственного прерывания беременности в Канаде - доступность этого вида медицинской помощи. Канада является страной, имеющей большую территорию, и часто женщины из сельских районов должны проделать долгий путь для того, чтобы сделать аборт. В некоторых провинциях отсутствуют службы, которые могут сделать аборт) в других - эту процедуру могут делать только несколько врачей. Это явление может быть объяснено негативным отношением общественности к деятельности врачей, которые делают аборты, их преследованием. Указанные данные не соответствуют результатам опросов, которые свидетельствуют о том, что большинство жителей Канады высказываются за разрешение абортов. При опросе, проведенном в Канаде в 1992 г., 79% жителей страны согласились с тем, что «аборт является решением, которое может быть принято только женщиной при консультации со своим врачом».

Перспективы

Перспективы, касающиеся абортов в Канаде, неоднозначны. В правительстве Канады имеются две сильные группировки, одна из которых выступает за право на контрацепцию, а другая против него. Хотя при голосовании большинство поддержало право на контрацепцию, тем не менее лобби, выступающее против него, достаточно влиятельно. К тому же, оно имеет мощные источники финансирования, которые позволяют оплачивать контрпропагандистские мероприятия.

Люди не теряют оптимизма и надеются, что правительство не будет делать попыток вновь ввести аборт в рамки уголовного кодекса, а также на обеспечение доступа к производству аборта с использованием RU-486.

До настоящего времени RU-486 не получил санкции на применение в Канаде в качестве средства, вызывающего аборт, но в стране существует все усиливающееся лобби, представленное Федерацией планирования семьи Канады, Канадской ассоциацией акушеров и гинекологов, которое подталкивает правительство к тому, чтобы оно сделало заявку производителю RU-486 французской компании «Руссел Уклаф» на применение этого препарата в Канаде.

Bulletin, Арril 1993 Planned Parenthood Federation of Саnada