1. Фамилия, Имя, Отчество

2. Город, полный почтовый адрес, телефон, факс, электронный адрес (для контактов)

3. Название организации, в которой Вы работаете.
    А.(институт, университет,кафедра)
    В.(НПО)

4. Ваш научный статус,
    должность:
    ученая степень (по какой специальности)

5. Тема, по которой Вы работаете в настоящее время (учебный курс или исследование)

6. Отметьте, пожалуйста, одну из четырех объявленных тем конкурса, которая для Вас наиболее предпочтительна (подчеркните или обведите номер темы):
    1     2     3     4

7. Форма участия в Школе (пожалуйста, подчеркните или обведите подпункт):
    а/ чтение лекции;
    б/ проведение семинара по теме лекции;
    в/ проведение методологического семинара;
    г/ презентация курса/исследования;
    д/ организация и проведение круглого стола;
    е/ другое (укажите, пожалуйста)

8. Название лекции, семинара, круглого стола, тренинга и пр., которую Вы предлагаете

9. Был ли предлагаемый Вами материал опубликован?
    да     нет

10. Если да, то где,когда?
(можете поместить эту информацию на отдельном листе)

11. Читаете ли Вы учебный курс по гендерной тематике?
    да     нет

12. Если да, то где, когда, перед какой аудиторией слушателей:
    год(ы)______________
    университет (какой)
(можете поместить эту информацию на отдельном листе)

13. Прослушали ли Вы учебный курс по гендерной тематике?
    да     нет

14. Если да, то где, когда:
    год(ы)______________
    ВУЗ, университет,(какой)
(можете поместить эту информацию на отдельном листе)

15. Как Вы намерены применить знания, которые получите в Летней Школе

16. Если Вы хотите взять с собой дочь/сына (возраст 5-11 лет), сообщите, пожалуйста,
    имя,возраст