Приглашаем к обсуждению. Материалы экспертов

Анализ исходной информации в здравоохранении
с учетом гендерной компоненты

Кризис здравоохранения, ухудшение медицинского обслуживания, обусловленное недостаточным финансированием сферы здравоохранения в последние годы, сильнее сказывается на женщинах, чем на мужчинах, поскольку женщины, как правило, чаще пользуются услугами системы здравоохранения и обычно следят за здоровьем семьи. Рост платных медицинских услуг также в большей степени отразился на женщинах, поскольку в переходный период именно они больше пострадали в экономическом плане. Семьи с одним родителем, главами большинства которых являются женщины, особенно уязвимы в этом отношении. Подобная тенденция особенно видна на примере лекарств, где господствует платность в российском варианте. По данным общероссийского обследования домашних хозяйств и здоровья населения, отсутствие денежных средств все в большей степени становится основной причиной невозможности приобретения лекарственных средств. Так, среди тех, кому выписаны лекарственные средства, доля имеющих возможность приобрести их снизилась за последние 3-4 года с 62% до 45%. Из тех, кто не может приобрести лекарственные средства, 48% назвали основной причиной их стоимость, 45% - их отсутствие. Отмечаются трудности, с которыми сталкиваются престарелые граждане и другие группы населения при получении бесплатных или субсидируемых лекарственных средств.

Растет заболеваемость девочек-подростков. Только за последние 3 года уровень общей заболеваемости девочек вырос на 17,2%. У 50-75% девочек отмечаются различные расстройства здоровья, которые в последствии могут повлиять на реализацию репродуктивного потенциала (течение беременности, родоразрешение, здоровье новорожденных). Отмечается замедление темпов полового созревания, в результате чего 20% девушек фертильного возраста являются функционально неготовыми к нормальному вынашиванию беременности. По данным Минздрава России, показатели заболеваемости среди девочек-подростков на 10-15 процентов выше, чем у юношей.

Привлекает к себе внимание проблема репродуктивного здоровья не только девочек, но и мальчиков. По данным А.Г. Румянцева, 48% заболеваний репродуктивной функции у мужчин имеют корни в детском и подростковом возрасте. Патология органов репродукции и связанных с ней систем отмечена у 44, 6% подростков мужского пола 10-15 лет.

Причины смертности и заболеваемости у мужчин и женщин имеют свои особенности. Смертность мужчин в трудоспособном возрасте в 3,9 раза превышает смертность женщин, причем от болезней органов дыхания - в 5,3 раза, болезней системы кровообращения - в 4,3 раза, несчастных случаев, травм и отравлений - в 5 раз. Доля мужчин среди умерших от инфаркта миокарда и туберкулеза составляет 90%. Велика смертность трудоспособных мужчин на селе, особенно от заболеваний органов дыхания, (здесь она в 1,3 раза выше, чем в городской местности) и неестественных причин (в 1,2 раза).

Среди социально-экономических проблем, имеющих важное общегосударственное значение, видное место занимает проблема инвалидности. Состояние этой проблемы является одной из основных характеристик общественного здоровья и социального благополучия страны. По данным Минздрава России, в общем контингенте инвалидов мужчины составляют 55,2%, женщины - 44,8%, в каждой возрастной группе уровень общей инвалидности среди мужчин больше, чем среди женщин.

Здоровье - важнейший фактор, определяющий репродуктивную функцию женщин. Особенностью происходящих в нашей стране демографических процессов в современных условиях является то, что при низких уровнях рождаемости (8,4% - 1999 г.) и ее суммарного показателя на уровне европейских стран (Швеция, Дания, Великобритания и др.), в нашей стране остаются крайне низкими показатели репродуктивного здоровья населения, особенно женского.

Резко снижается уровень санитарно-гигиенической культуры, в худшую сторону меняется образ жизни населения, на 50% определяющий состояние здоровья. В России курят не менее трети женщин. Среди женщин прогрессирует заболеваемость алкоголизмом и наркоманией. В 1999 году на долю женщин, состоящих на учете по поводу алкоголизма, приходится 15,2% (1997 год - 14,5). Показатель распространенности наркомании среди женщин составил в 1999 г. 40,1 на 100 тыс. женщин (в 1999 г. - 28,7). Уровень заболеваемости сифилисом в 1999 г. по сравнению с 1989 г. увеличился более чем в 43 раза и составил 186,7 на 100 тыс. населения, более 50% среди заболевших составляют женщины, а среди 28 тыс. ВИЧ-инфицированных - 20,3%. Около 90% женщин, зараженных ВИЧ, находятся в детородном возрасте.

Продолжает ухудшаться качество здоровья беременных женщин. За последние 3 года заболеваемость анемией выросла на 5%, болезнями почек - на 15%. Остается высокой доля женщин, страдающих поздним токсикозом, болезнями системы кровообращения. Это свидетельствует не только о росте числа заболеваний, осложнивших роды, но и о недостаточной эффективности профилактических и лечебных мер, проводимых женскими консультациями в отношении этих видов патологии.

Резко сократилось число нормальных родов, удельный вес которых в 1999 года составил по России 31,1%, а в ряде субъектов Российской Федерации этот показатель не достигает 25%.

Несмотря на специфику женского здоровья, действующая методология расходов на медицину не учитывает ни нормативные, ни фактические расходы по поло-возрастному принципу, хотя соответствующие показатели в первичной регистрации форм медицинской помощи (госпитализация, поликлиническая и скорая помощь) имеется.

Важнейшим инструментом, организующим финансовое пространство здравоохранения, является Программа государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению, стоимость которой рассчитывается исходя из средней стоимости одного койко-дня по стационарной помощи, стоимости одного посещения поликлиники и стоимости одного вызова скорой помощи с учетом уровня госпитализации и количества посещений на одного человека.

Ежегодно стоимость Программы увеличивается примерно на 20%, затраты на 1 жителя 2003 году в расчете на год. Составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью выступают средства обязательного медицинского страхования, финансирующего базовую программу ОМС. В бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования отдельной строкой выделяются расходы на программу охраны материнства и детства. Объем финансовых средств, выделяемый на здравоохранение, определяется возможностями страны и явно не соответствует потребностям общества. Расходы на здравоохранение и физическую культуру из бюджетов всех уровней и за счет средств обязательного медицинского страхования в ВВП составляют 2,9%.

Как же распределить средства на медицину в гендерном аспекте, если составом населения и спецификой заболеваний (в том числе и по полу) определяются виды медицинской помощи и расходы на ее оказание. Существующая информация, на основе определенных методов расчета, позволяет установить ориентиры расходов на оказание медицинской мужчинам и женщинам. Подобные подходы возможны на базе использования данных коммерческих лечебных страховых организаций, научных исследований. Укажем в этой связи хотя бы на самый простой метод - вычленение из общих затрат тех, которые приходятся исключительно на женщин и детей по Программе государственных гарантий.

Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, установленный Федеральным фондом ОМС предусматривает использование дифференцированного подушевого норматива финансирования страховых медицинских организаций. Речь идет по существу о дифференцированных по полу и возрасту граждан страховых платежах в системе обязательного медицинского страхования. Определяющими факторами, от которых зависит расчет страховых платежей, являются потребность населения в лечебно-профилактической помощи и ее стоимость. Эта потребность различна в отдельных возрастных и половых группах. Поскольку возрастно-половая структура населения в тех или иных регионах страны имеет определенные различия, возникает необходимость расчета коэффициентов потребления лечебно-профилактической помощи по группам населения для конкретных административных территорий (республики, края, области, крупного города, района), которые могут быть использованы при определении дифференцированных подушевых нормативов финансирования.

В нормативно-методических документах, изданных в связи с переходом учреждений здравоохранения на новые условия хозяйствования для дифференциации бюджетных нормативов, рекомендовано использовать данные зарубежной статистики об индексах расходов на медицинскую помощь в зависимости от возраста и пола. Эти данные трансформированы в таблицу использования медицинской помощи в зависимости от возраста и пола на одного человека в соответствующей половозрастной группе в безразмерных эквивалентных единицах.

Для получения необходимых для расчета сведений можно воспользоваться материалами местных органов государственной статистики или страховых организаций о численности населения (или застрахованных) по половозрастным группам, данными учета обращающихся в медицинские учреждения и данными экономических служб органов здравоохранения о стоимости медицинской помощи. При этом может быть использован выборочный метод сбора материала, что позволит ускорить проведение работы и обеспечить достоверность итоговых показателей.

Введение в расчет стоимостных показателей позволяет получить в результате единые коэффициенты потребления лечебно-профилактической помощи, отражающие как затраты на стационарное, так и амбулаторно-поликлиническое лечение.

Полученные в результате расчетов ряды итоговой стоимости лечебно-профилактической помощи по полу - возрасту подлежат приведению к средней величине стоимости лечебно-профилактической помощи одному жителю, приравненной к 1,00 (к примеру, мужчины - 26610 руб., женщины - 29950 руб.). Эти расчеты позволяют оценить финансовую потребность по каждому из полов. Но самые тщательные расчеты нормативных расходов по полу и возрасту есть только средство для оформления здравоохраненческой политики.

Важнейшей стратегической целью социальной политики является улучшение состояния здоровья населения на основе доступной широким слоям населения медицинской помощи и повышения качества лечебных услуг. Политика в области охраны здоровья населения должна предусматривать, прежде всего, воздействие на индивидуальные привычки людей и осуществляться по следующим основным направлениям: формирование понимания у людей необходимости позитивных изменений в образе жизни и поддержка их стремления к ним, в том числе путем повышения их медико-гигиенических знаний; создание соответствующих мотиваций в отношении к своему здоровью, выработка умения и навыков здорового образа жизни; создание условий, способствующих улучшению качества жизни и укреплению здоровья населения.

Основными направлениями в реализации этой политики является совершенствование законодательства и определение приоритетов профилактической деятельности.

Следует усилить внимание к законодательному определению ответственности за обеспечение конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Это право, как показывают различные проверки, постоянно нарушается, в том числе и в отношении беременных женщин. Программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (постановление Правительства РФ от 26.11.99 г. № 1194) в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая все аборты.

Однако практика показывает, что за эти услуги женщинам в той или иной мере приходится платить. Негласная такса по Москве за "бесплатные" роды составляет 200-300 долл. Обзор платных услуг, которые предоставляют роддома и медицинские центры, показывает, что стоимость родов на платной основе обходится от 1000 до 1500 долл. Вот, например, информация по роддому № 25 г. Москвы (метро "Университет"). За то, чтобы родить здесь, пациентки платят 200 долл. лично врачу и тогда рожают в бесплатном отделении и платят 1000 долл. по контракту и тогда их размещает в более комфортабельном платном отделении. При этом медицинская помощь часто оказывается неквалифицированно. В результате, указанный роддом оставляет плохое впечатление у каждой пятой платной пациентки и у каждой четвертой бесплатной. Часто женские консультации "вымогают деньги" у своих пациенток, предлагая им вместо положенной по закону бесплатной медицинской помощи услуги частных врачей и поликлиник.

Законодательством должно также предусматриваться создание благоприятных экономических условий для организаций, реализующих программы укрепления здоровья и профилактики заболеваний среди своих работников, а также льготы для инвесторов, направляющих свои средства на улучшение социальных условий и состояния окружающей среды, способствующих здоровому образу жизни.

Должны найти отражение в законодательной базе вопросы защиты семьи, и, прежде всего женщин и детей, а также людей преклонного возраста. И как показала практика, для этого нужно сильное "женское лобби". К примеру, в Комитете по здравоохранению Госдумы прошлого созыва была одна женщина - О.А.Беклемищева. Она сумела доказать идею главного приоритета в распределении средств Федерального фонда ОМС по регионам - на материнство и детство, которые стали особо выделять из общей суммы средств. В результате введения Фондом правила преимущественного финансирования тех территорий, где разработаны на этот счет программы (система софинансирования), все регионы их сделали, и охрана материнства и детства стала лучше финансироваться

Назрела необходимость принятия решений о проведении структурных и организационных преобразований в системе здравоохранения и изменении функций ряда медицинских служб с целью уделить больше внимания проведению предупредительных мероприятий, направленных на охрану здоровья населения и профилактику заболеваний.

Они должны предусматривать:

• увеличение доли финансирования первичного звена здравоохранения - амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений с целью развития профилактического направления их работы;
• укрепление нормативной и финансовой базы для работы врача общей практики;
• совершенствование системы медицинского страхования;
• подготовка специалистов по вопросам пропаганды здорового образа жизни.

В этой системе должны быть решены ряд вопросов гендерного порядка. В их числе - снижении материнской, перинатальной, младенческой и детской смертности, в котором экономически развитые страны мира добились огромных успехов в последние 25 лет, проведя "перинатальную революцию" путем внедрения в практику работы эффективных форм и методов помощи в период беременности и родов женщине-матери и новорожденному. В нашей стране таких успехов нет. Уровень материнской и детской смертности в настоящее время близок к тому уровню, который был зафиксирован в начале 70-х годов, и в 4-5 раз превышает аналогичные показатели развитых стран. Это является объективным подтверждением неэффективности государственной политики в области охраны материнства и детства.

В течение года от осложнений беременности, родов и послеродового периода умирает 560-570 женщин. Материнская смертность составляет 50,5 на 100 тыс. родившихся. Это выше, чем в развитых европейских странах. Младенческая смертность составляет 1649 на 100 тыс. родившихся живыми. Для сравнения: в Финляндии этот показатель составляет 398, в Швеции - 402, Японии - 424. Среди причин младенческой смертности в нашей стране лидируют состояния в перинатальном периоде, врожденные аномалии, пневмонии, инфекционные и паразитарные болезни, травмы и отравления. Эти потери вполне возможно уменьшить.

Ухудшение здоровья беременных женщин привело к увеличению частоты невынашивания беременности, сокращению числа нормальных родов, что, безусловно, отражается на качестве потомства. Увеличилось число рождения недоношенных, маловесных детей и детей с врожденными пороками развития. Их выхаживание обходится государству в 250-300 раз дороже, чем медицинское обеспечение здоровых новорожденных. Каждый третий доношенный новорожденный ребенок также имеет отклонения в состоянии здоровья. В связи с тем, что не решены в полной мере проблемы ранней диагностики и своевременного лечения заболеваний, приводящих к инвалидности, значительная часть этих детей в дальнейшем пополнит число детей-инвалидов. Все эти проблемы еще больше обостряют демографический кризис. Одно из важнейших направлений их решения - укрепление службы охраны здоровья матери и ребенка, в том числе с тяжелой патологией.

Крайне актуальным является улучшение качества жизни семьи и повышение ее роли в сохранении здоровья. Проблема улучшения качества жизни семьи должна быть одной из приоритетных в деятельности органов государственной власти и местного самоуправления, она должна решаться, прежде всего, в рамках реализации программ формирования здорового образа жизни с привлечением общественных организаций.

Еще одна гендерно нагруженная область - условия труда и травматизма, где необходимо:

• проведение мониторинга условий труда и состояния здоровья работающих, создание на этой основе базы данных и федерального регистра профессиональных заболеваний, выделение групп повышенного риска;
• уточнение критериев оценки риска нарушения здоровья работников вследствие воздействия факторов производственной среды в целях осуществления мероприятий по улучшению условий труда, снижению профессиональной и производственно обусловленной заболеваемости;
• совершенствование системы медико-социальной и трудовой реабилитации с целью рационального решения вопросов трудоспособности.

В этих работах необходимо выделить пол, поскольку он имеет значение для лучшей постановки медицины в Российской Федерации.

В целях желаемого улучшения в финансовой сфере Правительство предлагает объединить два вида страхования - медицинское и социальное. Задача - повысить уровень социальной защиты в связи с заболеваниями и утратой трудоспособности граждан за счет повышения управляемости системами социального страхования и улучшения уровня их финансовой обеспеченности.

Возможность объединения систем социального страхования и обязательного медицинского страхования связана с тем, что социальное и медицинское страхование имеют своим объектом один и тот же страховой случай - заболевание застрахованного. Мыслится, что единая система обязательного медико-социального страхования позволит обеспечить взаимосвязь профилактики, лечения, реабилитации и выплаты пособий по нетрудоспособности, сформировать более эффективные механизмы контроля за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной медицинской помощи, снизить административные расходы, усовершенствовать порядок предоставления санаторно-курортного лечения, перенеся центр тяжести на оплату реабилитационного лечения после перенесенных заболеваний, а затем профилактического обслуживания при хронических заболеваниях.

В объединенном фонде медико-социального страхования на федеральном уровне станут аккумулироваться средства, позволяющие эффективно решать задачи выравнивания экономических возможностей субъектов Российской Федерации по выполнению государственных гарантий в области медицинского и социального страхования. Эта часть единого социального налога, часть единого налога на вмененный доход, направляемая на цели обязательного медицинского и социального страхования, страховые взносы за неработающее население из федерального бюджета (рассматривается вопрос о направлении на эта цели части налога на доходы физических лиц, части акцизов на алкогольную продукцию и табачные изделия).

Создание единой системы медико-социального страхования позволит внести изменения в перечень направлений и порядок расходования аккумулируемых финансовых средств по сравнению с действующей системой социального страхования. Эти изменения включают:

• новую схему оплаты пособий по временной нетрудоспособности;
• упразднение некоторых видов расходов, в частности расходов на оздоровление работников и членов их семей.

И здесь не обойтись без учета интересов по полу с тем, чтобы положение женщин не ухудшилось в большей степени, чем мужчин, пользующихся услугами страхования. Положение их явно ухудшится, если Госдума примет предложения Правительства не оплачивать первые дни заболеваний, ограничить продолжительность оплачиваемого ухода за заболевшим ребенком и т.п.

Однако намеченные ныне направления реформирования здравоохранения ставят вопрос не только о перераспределении средств внутри государственного сектора экономики (бюджет и обязательное страхование), но и об увеличении участия населения в обеспечении медицинских услуг на основе их платности. Такой подход должен быть тщательно просчитан со всех позиций, в том числе и с гендерных, принимая во внимание повышение женщин и детей в составе пользователей, уровень и дифференциацию их доходов, феминизацию бедности.

Намеченный переход связан, прежде всего, с рационализацией бюджетных расходов на содержание лечебно-профилактических учреждений. Первоочередными мероприятиями по реализации задач в ближайшее время станут:

• разработка нормативов минимальной бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение и нормативов ресурсной обеспеченности здравоохранения на всех уровнях;
• создание системы национальных счетов в здравоохранении для обеспечения контроля за использованием имеющихся финансовых средств;
• отработка механизма финансового выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальных программ государственных гарантий в зависимости от состояния здоровья населения, уровня социально-экономического развития регионов и ресурсной обеспеченности здравоохранения.

Важным для успешного решения накопившихся проблем станет дальнейшее совершенствование законодательства в области охраны здоровья граждан. В связи с этим необходимо ускорить разработку и принятие ряда федеральных законов. Важнейшими первоочередными мероприятиями является разработка федеральных законов "О здравоохранении в Российской Федерации", "О медико-социальном страховании", "О регулировании частной медицинской деятельности", "О правах пациентов".

Их принятие заложит правовые основы для обеспечения доступности и повышения качества услуг здравоохранения в рамках объединенной системы медико-социального страхования, а также позволит сбалансировать программы обязательного медико-социального страхования с ее финансовым обеспечением, решить проблему платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения, завершить переход к системе подушевого принципа финансирования, добиться полной реализации программы государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи и ввести действенные механизмы контроля за выплатой пособий по временной нетрудоспособности.

Внедрение новых организационно экономических механизмов (в частности, постоянно действующих комиссий по планированию, ценам, эффективности ресурсов) должно содействовать обеспечению хозяйственной самостоятельности и увеличению разнообразия организационно-правовых форм медицинских организаций, переход к единым методам оплаты медицинской помощи, повышению действенности механизмов координации управления здравоохранением, а также уточнение соответствующих надзорных полномочий на федеральном и региональном уровнях, процедур лицензирования и регулирования деятельности страховщиков.

Таким образом, основные гендерные проблемы здравоохранения таковы:

• для женщин - это материнство (обратив особое внимание на здоровье и профилактику заболеваний у девочек подросткового периода), планирование семьи, профилактика и снижение числа абортов, увеличение охвата женщин современными контрацептивными средствами; обеспечение безопасных родов, прежде всего, интенсивное внедрение современных перинатальных технологий в учреждениях родовспоможения; сокращение смертности в послеродовом периоде; отработка эффективной системы ранней диагностики онкологических заболеваний репродуктивной системы женщин; массовая профилактика и лечение болезней женщин переходного возраста, возникающих в постменопаузальном периоде;
  
  
• для мужчин - сокращение сверхсмертности (прежде всего, борьба со случайными отравлениями и травмами), а также инвалидности по производственным условиям, здоровый образ жизни, борьба с вредными привычками, борьба с инфекционными заболеваниями (СПИД, туберкулез, вирусные гепатиты и др.).