Гендерное измерение государственной политики
и ее отражение в бюджетном процессе в 2005-2006 гг. Результаты мониторинга

Реформа здравоохранения в проекте бюджета 2006 года.
Гендерный аспект

Организация, управление и финансирование здравоохранения невозможны без учета гендерных аспектов. Прежде всего, это вызвано физиологическими особенностями женского и мужского организма . Есть болезни, присущие только мужчинам, или только женщинам. Так, например, простатит бывает только у мужчин, а эндометриоз только у женщин.

Как известно, существует целая сеть специализированных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь женщинам и детям. Это родильные дома, женские консультации, перинатальные центры, акушерско-гинекологические кабинеты, детские больницы, детские санатории и. др.

В современных медицинских энциклопедиях, как правило, принято указывать распространенность тех или иных заболеваний у мужчин и у женщин, особенности их течения в зависимости от пола.

Важнейшей задачей здравоохранения является повышение доступности и качества медицинской помощи населению. Решение этой задачи требует развития законодательной базы, финансового обеспечения законодательных решений. Обеспечение доступности и качества медицинской помощи мужчинам и женщинам требует применения гендерного подхода к составлению и анализу бюджетов разных уровней.

Однако, когда мы пытаемся проанализировать расходы федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации или бюджетов местных образований на охрану здоровья мужчин и женщин мы сталкиваемся с определенными трудностями. Прежде всего, это скудная статистическая информация по пользователям услуг, отсутствие стандартов и нормативов расходов на охрану здоровья населения в зависимости от пола и возраста, ежегодное изменение бюджетной классификации Российской Федерации, что делает расходы на здравоохранение несравнимыми и несопоставимыми.

Охрана здоровья населения составляет одну из основ конституционного строя России. Право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в Конституции Российской Федерации (статья 41).

Это право обеспечивается путем предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, финансированием федеральных программ охраны и укрепления здоровья населения, реализацией мер по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощрением деятельности, способствующей развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Российской Федерации ежегодно утверждает Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа).

Программа определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи разрабатывается исходя из нормативов объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи) и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, устанавливаемых в бюджетах всех уровней по разделу "Здравоохранение и спорт" функциональной классификации расходов бюджетов Российской Федерации, бюджетах Федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС.

На основе Программы органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе рассчитаны исходя из расходов медицинских организаций на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития Российской Федерации на 2006 год. По полу и возрасту они не дифференцированы.

Так, например, на 2006 год норматив затрат

• на 1 посещение в амбулаторно-поликлиническую организацию составляет в среднем 100,5 рубля, в том числе 75,7 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования;
• на 1 пациенто-день в дневном стационаре составляет в среднем 207,7 рубля, в 197,7 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования;
• на 1 койко-день в стационаре составляет в среднем 588,4 рубля, в том числе 452,6 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования;
• на 1 вызов скорой медицинской помощи составляет в среднем 913,3 рубля.

Подушевые нормативы финансирования Программы установлены в расчете на 1 человека в год (без учета расходов, связанных с обеспечением необходимыми лекарственными средствами категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг) и составляют в среднем 3378 рублей, в том числе 1613 рублей за счет средств обязательного медицинского страхования и 1765 рублей за счет средств соответствующих бюджетов, включающих финансирование скорой медицинской помощи, высокотехнологичных видов медицинской помощи, оказания медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических заболеваниях, отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период, содержания медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования и др. видов.

Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

Основной проблемой "Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" является несбалансированность объемов такой помощи с имеющимися финансовыми ресурсами. Это приводит к снижению доступности медицинской помощи для значительной части населения и способствует увеличению числа случаев ее ненадлежащего качества .

В 2004 году территориальные программы государственных гарантий были обеспечены финансовыми ресурсами только в 12 субъектах Российской Федерации. Это означает, что в этих регионах размеры государственного финансирования территориальной программы (расходы из консолидированного регионального бюджета и средств ОМС) были не ниже рассчитанной ими величины стоимости территориальной программы.

В 78 субъектах Российской Федерации территориальные программы государственных гарантий и в 74 субъектах Российской Федерации – территориальные программы обязательного медицинского страхования были реализованы с дефицитом финансовых средств.

Страховые взносы субъектов Российской Федерации на неработающих граждан (в том числе детей) покрывают не более 40% консолидированного бюджета ОМС при том, что основную часть населения Российской Федерации (82,9 млн. чел.) составляют неработающие, социально-незащищенные граждане.

В бюджете Федерального фонда ОМС на 2006 год предусмотрены целевые расходы по половозрастным группам. Поступления из федерального бюджета в бюджет ФОМС на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) составят 3 210 млн. рублей, средства федерального бюджета на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров - 10 000 млн. рублей.

Субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) за счет средств Фонда в сумме 3 235,2 млн. рублей будут предоставляться бюджетам территориальных фондов с учетом фактического выполнения органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации обязательств по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, предусмотренных в бюджетах территориальных фондов на 2006 год в соответствии с Положением о порядке направления субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) из средств Фонда, утвержденным правлением Фонда и зарегистрированным Минюстом России.

Расходы на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров за счет средств, передаваемых Фонду из федерального бюджета, будут финансироваться в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации.

В бюджете Фонда предусмотрены и другие новеллы. В 2006 году планируется из средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования направить финансовые средства на осуществление делегируемых Фонду социального страхования Российской Федерации функций по оплате проведения диспансеризации работающих граждан , оказания им первичной медицинской помощи (на эти цели выделяется 9 млрд. рублей) и оказания государственными учреждениями родовспоможения медицинских услуг путем введения соответствующих государственных родильных сертификатов (7,5 млрд. рублей).

Современная ситуация в сфере здравоохранения характеризуется значительной дифференциацией размеров государственного финансирования здравоохранения по регионам.

По данным Минздравсоцразвития России, показатель подушевого обеспечения по территориальным программам государственных гарантий в субъектах Российской Федерации варьируется более чем в 17 раз: от 1185,6 руб. в расчете на 1 жителя в год в Республике Дагестан до 20513,8 руб. в расчете на 1 жителя в Чукотском автономном округе.

О проблемах, связанных с доступностью медицинской помощи населению свидетельствует и то, что 27 процентов населенных пунктов Российской Федерации не имеют надежных транспортных путей сообщения с центрами оказания стационарной медицинской помощи.

Потребность в высокотехнологичных видах медицинской помощи растет. Однако фактическое удовлетворение потребности по различным видам высокотехнологичной помощи в Российской Федерации составляет только
15-25 %.

Доступность населению высокотехнологичных видов медицинской помощи в регионах также существенно различается. Рассмотрим это на примере такого вида высоких медицинских технологий как протезирование крупных суставов. Чаще всего необходимость таких операций возникает у женщин пожилого возраста в связи с развитием остеопороза костей. В Алтайском крае при потребности в операциях по протезированию суставов 300 в год фактически проведено 167 операций (56%), в Амурской области прооперирован 41% от нуждающихся в такой операции, в Москве – 20%, В Красноярском крае – 19,6%, в Ростовской области – 2,7%, в Кировской области – менее одного процента. Основная часть из тех, кому не сделана такая операция, обречены на неподвижность и инвалидность, преждевременную смерть.

Не всем гражданам доступна и скорая медицинская помощь. Основными задачами скорой медицинской помощи является оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи и доставка их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. На скорую помощь возложена также перевозка рожениц и родильниц. До сих пор для многих жителей недоступными остаются услуги скорой медицинской помощи.

Среди субъектов Российской Федерации обеспеченность врачебными общепрофильными бригадами (сменами) скорой медицинской помощи были самыми высокими в Москве (1,95 на 10 тыс. населения), Санкт-Петербурге (1,88), Астраханской (1,73), а самыми низкими во Владимирской (0,135 на 10 тыс. населения), Курганской (0,15), Читинской (0,170). Таким образом, различия в субъектах Российской Федерации составили 14,4 раза. Обеспеченность бригадами (сменами) интенсивной терапии в субъектах Российской Федерации различается в 90 раз.

Частота вызовов скорой медицинской помощи к городскому населения в 2,56 раза выше, чем к сельскому.

В нашей стране исторически сложились существенные различия в доступности и качестве медицинской помощи, предоставляемой городскому и сельскому населению. Следует также отметить, что социально-экономические условия жизни сельского населения уступают условиям городского. Среди сельских жителей наиболее остро стоит проблема бедности. Здесь выше, чем в городе доля семей с несколькими детьми, выше доля женщин, не имеющих работы. Среднемесячная заработная плата в сельском хозяйстве в мае 2005 года составила 3244 рубля или 41 % от общероссийского уровня.

Качество медицинской помощи, предоставляемой сельским жителям, в том числе женщинам и детям, остается также невысоким. Маломощные стационары, которые преобладают в сельском здравоохранении, недостаточно оснащены лечебно-диагностической аппаратурой. Это затрудняет внедрение новых медицинских технологий. В результате примерно треть больных лечится по устаревшим технологиям.

Особо следует остановиться на кадрах сельского здравоохранения. Обеспеченность врачебными кадрами в городе составляет 60, а в сельской местности лишь 13,1 на 10000 населения, т.е. почти в 5 раз меньше. Численность среднего медицинского персонала на селе в 2 раза меньше городского. В последнее время увеличивается убыль врачебного персонала. В сельской местности она вдвое выше, чем в городе (убыль врачей в городе составила 1,4 %, на селе – 2,9 %). В 13,4 % сельских участковых больницах и сельских амбулаториях в 2004 году ни одна штатная должность не была замещена врачом.

Из-за отдаленности и отсутствия транспорта, высоких тарифов на проезд медицинские услуги недоступны сельскому населению.

Существенные различия в оказании медицинской помощи городскому и сельскому населению сказываются на состоянии их здоровья. Все обследования подтверждают – состояние здоровья сельского населения значительно хуже, чем городского. Это касается и взрослых и детей. Смертность населения в сельской местности выше, чем в городе. Практически от всех причин средний возраст смерти в сельской местности (в том числе у женщин) заметно моложе, чем в городе. Итоги Всероссийской диспансеризации 2002 года показали, что среди детей, проживающих в сельской местности, достоверно ниже удельный вес здоровых детей и выше – детей больных или с различными отклонениями в состоянии здоровья. В городе дети признанные здоровыми (первая группа здоровья) составляют 36,9%, имеющие функциональные отклонения (вторая группа) – 48,7%, имеющие хронические заболевания (с третьей по пятую группу здоровья) – 14,3%, в то время как на селе эти цифры соответственно равны 29,02% , 53,89% и 17,09% соответственно. Принято считать, что наиболее уязвимой является группа детей до одного года. И действительно, по данным Минздравсоцразвития России, младенческая смертность в сельской местности в последние годы была на 13-15 процентов выше, чем в городе.

Сельские жительницы в период беременности в среднем реже посещали врача (фельдшера), чем городские. По данным Походенько И.В., занимающейся изучением медико-социальных проблем неработающих беременных женщин в условиях сельской местности Нижегородской, Кировской областей и Республики Марий-Эл, каждая неработающая женщина в сельской местности посетила женскую консультацию 8,7 раза (при нормативе 15 посещений за беременность, т.е. реже в 1,7 раза). Показатель материнской смертности на селе превышает таковой в городе и составляет 42,6 и 30,0 на 100 тыс. рожденных живыми соответственно. Основными причинами материнской смертности на селе являются токсикозы, акушерские кровотечения, аборты. По статистике родовых травм в сельской местности регистрируется в 1,5 раза больше, чем в городе. Однако, следует отметить, в последние годы в материнской и детской смертности в стране появилась положительная динамика. Позитивные изменения этих показателей могли быть и более значительными, но они сдерживаются из-за неблагоприятных тенденций в репродуктивном здоровье населения. Так, в структуре причин младенческой смертности по-прежнему две трети случаев смерти приходится на состояния перинатального периода и врожденные аномалии, т.е. на заболевания, связанные со здоровьем матери.

В России только 32 % здоровых рожениц. Остальные имеют какую-либо патологию. У таких матерей дети рождаются с отклонениями от здоровья. Такие дети требуют интенсивной терапии, реанимации, специального ухода. Такую медицинскую помощь в сельской местности им предоставить не могут.

В связи с низким уровнем жизни в сельской местности широкое распространение среди населения получили социально обусловленные заболевания, прежде всего туберкулез.

В соответствии с действующим законодательством первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациям, в том числе женщинам в период беременности и после родов оказывается за счет средств муниципальных образований.

На выполнение этих полномочий на муниципальном уровне, как правило, не хватает финансовых средств. О чем красноречиво свидетельствуют следующие данные (см. таблица 1 и диаграмма 1).

Если основная часть амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений сосредоточена на муниципальном уровне, то доля бюджетных расходов на их содержание составляет всего 29,7% от общих расходов на здравоохранение. Первичная медико-санитарная помощь характеризуется неэффективной организацией, преимущественным финансированием стационарной медицинской помощи.

Анализ материально-технической базы здравоохранения показал крайне высокую степень износа зданий - более 27,4%, медицинского оборудования - 64% (в сельской местности до 80%), транспорта - 62%. Большая часть медицинских приборов и аппаратов эксплуатируются 15-20 лет. Неоднократно выработавшие свой ресурс, они не могут гарантировать высокое качество обследований, безопасность и эффективность лечения больных.

Укомплектованность учреждений здравоохранения компьютерной техникой составляет не более 30% потребности.

Развитие современной медицины невозможно без соответствия материально-технической базы здравоохранения растущему спросу населения на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Потребность учреждений здравоохранения в новой медицинской технике удовлетворяется только на 30-40%.

Имеет место несоответствие общей численности медицинских работников и структуры кадров необходимым объемам деятельности, задачам и направлениям модернизации отрасли. Наибольшая потребность имеется во врачах терапевтах, педиатрах.

В качестве первоочередной меры по обеспечению сбалансированности объемов государственных гарантий и объемов финансирования должно стать или увеличение бюджетного финансирования отрасли и законодательное закрепление на федеральном уровне единого подушевого норматива финансирования здравоохранения (с учетом территориальных коэффициентов), или определение объемов бесплатной медицинской помощи, которые можно обеспечить государственным финансированием.

С каждым годом россиянам приходится тратить все больше личных средств на медицинское обслуживание. Тем не менее, рынок добровольного медицинского страхования так и не стал массовым – более 90% продаж полисов ДМС приходится на корпоративных клиентов, менее 10% граждан Российской Федерации имеют эти полисы.

Причинами низкой доступности программ ДМС являются:

• высокий уровень стоимости полиса без предъявления гарантий качества медицинской помощи, что является одним из основных сдерживающих факторов развития розничного добровольного медицинского страхования;
  
  
• опережающий рост цен на ДМС, вследствие чего среди физических лиц страховки покупают, в основном, люди со средним и выше среднего достатком.

Условия повышения динамики роста объемов ДМС:

• создание механизма, при котором программы ДМС станут ОМС-дополняющими, а не заменяющими или дублирующими;
  
  
• увеличение сроков функционирования программ ДМС, которые должны быть многолетними, причем с постепенным возрастанием лимита ответственности страховой компании;
  
  
  законодательное решение вопроса о сочетании рискового и накопительного страхования в рамках одной программы и одних правил медицинского страхования;
  
  
• нахождение баланса между обязательствами и финансовыми возможностями государства и населения посредством развития форм добровольного медицинского страхования, не только дополняющих, но и включающих медицинскую помощь, предусмотренную программой медико-социального страхования. Это предполагает внесение в законодательство о медицинском страховании изменений, допускающих зачет части взносов на добровольное страхование в качестве взносов на ОМС.

По данным ВЦИОМ (2005 г.), 57% опрошенных граждан не удовлетворены качеством бесплатного медицинского обслуживания. Среди граждан, пользующихся детскими медицинскими услугами не удовлетворены их качеством 63%.

Более половины опрошенных (59%) указали, что за последнее время прибегали к платным медицинским услугам. По данным журнала "Ремедиум" (май 2005 года) из платных медицинских услуг наиболее востребованными являются услуги по профилю акушерство и гинекология (доля составляет 17,7%) и педиатрия (11,5%). Женщины, имеющие низкие доходы, воспользоваться такими услугами из-за отсутствия средств не могут.

Женское бесплодие – трагедия для семьи. По данным руководителя Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН В.Кулакова в России из 39,1 млн. женщин репродуктивного возраста 6 млн. бесплодных. Часто женское бесплодие становится причиной разводов. Многим таким женщинам искусственное оплодотворение могло бы помочь завести желанного ребенка. Стоимость одной такой услуги колеблется от 2 до 3,5 тыс. долларов. Чтобы забеременеть нужно в среднем 3 попытки. Такими средствами малообеспеченные женщины не располагают.

Основные направления развития здравоохранения

Впервые за последние годы, разработана национальная программа практических действий в сфере здравоохранения, обеспеченная реальными финансовыми ресурсами.

Среди приоритетных направлений проекта - модернизация первичной медико-санитарной помощи, оснащение современным диагностическим оборудованием муниципального звена, в том числе центральных районных больниц и фельдшерско-акушерских пунктов, качественное обновление скорой медицинской помощи.

Это профилактика заболеваний, включая вакцинацию и диспансеризацию населения, борьба с инфекционными заболеваниями, особенно с ВИЧ-инфекцией, внедрение новых программ медицинского обследования новорожденных, значительное увеличение объемов оказания населению высокотехнологичных видов медицинской помощи.

И, наконец, существенное повышение заработной платы ряду категорий медицинских работников первичного звена.

В настоящее время Государственная Дума напряженно работает над проектами федеральных законов "О федеральном бюджете на 2006 год", "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год". Анализируя эти законопроекты, следует отметить, что финансовая база здравоохранения в 2006 году существенно улучшится. В проекте федерального бюджета расходы на раздел "Здравоохранение и спорт" предусмотрены в сумме 149,3 млрд. рублей, или с ростом к уровню 2005 года примерно на 70 процентов. На 2006 год предусмотрено увеличение ставки единого социального налога в части, зачисляемой в ФОМС с 0,8 до 1,1 процента. Доходы бюджета Федерального фонда ОМС предусмотрены в сумме 84,3 млрд. рублей. Общий объем средств Фонда, направляемый бюджетам территориальных фондов ОМС на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации в рамках Базовой программы ОМС в 2006 году составит 49,1 млрд. рублей.

Следует отметить, что меры, направленные на повышение доходов системы ОМС, создадут экономическую базу для реализации новых инициатив Президента Российской Федерации в сфере здравоохранения, направленных на повышение оплаты труда медицинских работников, усиление профилактики заболеваний. Прежде всего, указанные средства пойдут на охрану здоровья работающего населения – диспансеризацию работающих граждан, оплату оказания им первичной медицинской помощи и др.

Принято решение о направлении в 2006 году финансовых средств из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление делегируемых Фонду социального страхования Российской Федерации функций по оплате проведения диспансеризации работающих граждан, оказания им первичной медицинской помощи и оказания государственными учреждениями родовспоможения медицинских услуг путем введения соответствующих государственных родильных сертификатов.

12,8 млрд. рублей поступят из федерального бюджета в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования на повышение оплаты труда медицинских работников первичного звена в соответствии с национальным проектом "Здоровье". Это участковые терапевты, участковые педиатры, врачи общей практики и работающие с ними медицинские сестры. Однако следует отметить, что сумма средств, на повышение оплаты труда медицинских работников первичного звена здравоохранения нуждается в увеличении. В перечень этих должностей следует включить фельдшеров ФАПов, персонал скорой медицинской помощи (врачей, медицинских сестер, фельдшеров), учесть в расходах на оплату их труда районные коэффициенты. При принятии федерального бюджета в третьем чтении делаются попытки решить эту проблему.

Следует подчеркнуть, что проблемы здравоохранения и медицинского страхования не могут быть решены только за счет увеличения финансовых средств. К сожалению, сложившаяся модель ОМС не может существенно повлиять на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Это во многом обусловлено низкой управляемостью системы ОМС. По существу система распалась на множество фрагментов: каждый субъект Российской Федерации сформировал собственную модель ОМС, причем во многих случаях игнорируя федеральное законодательство.

По итогам заседания президиума Государственного совета Российской Федерации 11 октября 2005 года, посвященного повышению доступности и качеству медицинской помощи, подготовлен перечень поручений Президента Российской Федерации. На первом месте стоит поручение Правительству Российской Федерации до 1 июля 2006 года подготовить проекты законодательных и иных нормативных актов, направленных на конкретизацию государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, модернизацию системы обязательного медицинского страхования.

Целью модернизации системы обязательного медицинского страхования (ОМС) является гарантированное обеспечение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании" должен:

• упорядочить статус и обязанности субъектов правоотношений в системе обязательного медицинского страхования;
  
  
• завершить перевод системы ОМС и в целом отрасли здравоохранения на страховые принципы;
  
  
• перенести часть финансовой ответственности за оказание медицинской помощи в негосударственный сектор;
  
  
• укрепить финансовую основу системы ОМС за счет более полной реализации территориальных программ государственных гарантий более жестких обязательств субъектов Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения;
  
  
• определить порядок ответственности субъектов системы ОМС за доступность и качество медицинской помощи, оказываемой в рамках этой системы.

Существующее разделение на федеральную базовую и территориальные программы ОМС должно уступить место разделению на: а) базовую программу для застрахованных граждан в субъектах Российской Федерации, формируемую на основе единых федеральных требований; б) федеральные и территориальные программы дополнительного медицинского страхования, принимаемые соответственно Российской Федерацией и субъектами федерации.

Реализация государственных гарантий медицинской помощи должна осуществляться преимущественно через систему обязательного медицинского страхования. Действующая сегодня бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения должна быть преобразована в преимущественно одноканальную систему финансирования, основанную на страховом принципе.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:

• установить единый для всех субъектов РФ способ оплаты медицинской помощи;
  
  
• обеспечить эффективные механизмы целевого и рационального использования средств всеми субъектами правоотношений ОМС;
  
  
• с целью достижения баланса ресурсов и обязательств по ОМС работающего населения изменить (в сторону увеличения) ставку единого социального налога, в части, зачисляемой в фонды ОМС, оптимизировать его структуру, приблизить отчисления работодателей на обязательное медицинское страхование работников к реальной стоимости страховой защиты (стоимости страхового года) и препятствовать теневым формам выплаты заработной платы. Организации и предприниматели, применяющие упрощенную систему налогообложения, а также перешедшие к уплате единого сельскохозяйственного налога должны делать обязательные платежи на медицинское страхование независимо от прибыли в размере стоимости страхового года;
  
  
• с целью эффективного контроля за перечислением налогов в Федеральный и территориальные фонды ОМС в качестве первоочередной меры необходимо на федеральном уровне з аключить соглашение о взаимодействии налоговых органов и фондов ОМС по обмену информацией о начисленных и уплаченных налогоплательщиками суммах на обязательное медицинское страхование;
  
  
• медицинские услуги должны предоставляться тем медицинским учреждением, которое выбрал человек, деньги должны следовать за пациентом, при этом необходимо исключить прикрепление граждан к различным медицинским учреждениям;
  
  
• обязательное медицинское страхование, как составная часть государственного социального страхования, должно обеспечивать всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования;
  
  
• предоставление экстренной медицинской помощи незастрахованным должно осуществляться в рамках государственного социального обеспечения с прямым бюджетным финансированием или через систему ОМС, которая сформирует фонд на оплату медицинских услуг этим категориям населения;
  
  
• с целью обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования необходимо п одготовить и принять нормативные документы об обязательном медицинском страховании военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов (органов внутренних дел, УИН, государственной противопожарной службы, таможенной системы, фельдъегерской службы и др.).

В качестве первоочередной меры по обеспечению сбалансированности объемов государственных гарантий и объемов финансирования должно стать или увеличение бюджетного финансирования отрасли и законодательное закрепление на федеральном уровне единого подушевого норматива финансирования здравоохранения (с учетом территориальных коэффициентов), или определение объемов бесплатной медицинской помощи, которые можно обеспечить государственным финансированием.

Для обеспечения финансами "Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" целесообразно предпринять следующее:

• законодательно установить принцип обеспечения соответствия "Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" размерам их финансирования;
  
  
• страховые взносы субъекта Российской Федерации на ОМС неработающего населения должны устанавливаться в размере не меньшем, чем размер, обеспечивающий сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования территориальной программы ОМС.

Необходимость реализации принципа оплаты объемов оказанной медицинской помощи, а не содержания медицинской организации выдвигалась в числе ключевых доводов в пользу ОМС. Система оплаты медицинской помощи должна способствовать решению следующих приоритетных задач: реструктуризации здравоохранения, более эффективному использованию ресурсов ОМС; соответствию оплачиваемых объемов и структуры медицинской помощи финансовым ресурсам, предусмотренным территориальной "Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи"; стимулированию непрерывного повышения качества медицинской помощи.

Участие страховых медицинских организаций в системе ОМС необходимо в качестве средства создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций друг с другом за застрахованных.

В целях повышения обеспечения доступности и качества медицинской помощи страховые медицинские организации должны стать информированными покупателями медицинской услуги в интересах застрахованных. Для этого необходимо существенно изменить правила участия страховщиков в системе обязательного медицинского страхования.

Конкурентным преимуществом при этом должно быть предъявление гарантий и реальное обеспечение права застрахованных на медицинскую помощь надлежащего качества. Механизмом изменения степени участия СМО в обеспечении качества медицинской помощи могут являться:

• ориентация форм отчетности на показатели и индикаторы качества медицинской помощи, мониторинг состояния качества медицинской помощи по уровням ее оказания;
  
  
• предоставление СМО права на отказ от услуг конкретного ЛПУ в случае преобладания медицинской помощи ненадлежащего качества;
  
  
• согласование сверхплановых объемов госпитализации с СМО;
  
  
• разработка понятных и единообразных правил доступа медицинских организаций, в том числе ведомственных и частных, к работе в системе ОМС, с учетом особенностей оказания медицинской помощи на селе.

Изменение правил участия страховщиков в системе ОМС призвано обеспечить их заинтересованность не только в контроле качества и клинико-экономической обоснованности медицинской помощи, но и в планировании и согласовании с медицинскими организациями наиболее рациональных форм оказания медицинской помощи и воздействии на процессы структурных сдвигов в здравоохранении.

В настоящее время в Правительстве Российской Федерации идет работа по разработке основных направлений здравоохранения на 2006-2010 годы.

Основные направления развития здравоохранения включают:

• модернизацию системы обязательного медицинского страхования;
  
  
• законодательное закрепление государственных гарантий оказания медицинской помощи населению;
  
  
• преобразование части медицинских учреждений в новые организационно-правовые формы (автономные учреждения);
  
  
• совершенствование системы оказания медицинской помощи;
  
  
• обеспечение доступа граждан к эффективным, безопасным и качественным лекарственным средствам. Формирование комплексной программы лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан;
  
  
• улучшение состояния здоровья детей и женщин путем повышения доступности и качества медицинской помощи;
  
  
• привлечение дополнительных финансовых источников финансирования здравоохранения;
  
  
• обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защита прав потребителей;
  
  
• усиление профилактической направленности здравоохранения, формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к его сохранению, проведение дополнительной диспансеризации, формирование Паспорта здоровья для каждого жителя страны;
  
  
• повышение качества профессиональной подготовки и переподготовки кадров здравоохранения.

Остановимся более подробно на направлении развития здравоохранения, связанного с улучшением состоянием здоровья детей и женщин.

Охрана здоровья матерей и детей, репродуктивного здоровья населения при сложившейся социально-демографической ситуации в последние годы становится одним из основных критериев эффективности здравоохранения. Планируемый комплекс мер по созданию эффективной системы охраны материнства и детства, репродуктивного здоровья будет способствовать обеспечению единой государственной политики и поддержки в этой области, совершенствованию законодательной и нормативной базы, сохранению и укреплению здоровья матери и ребенка, профилактике нарушений репродуктивного здоровья населения.

Решение поставленных задач предполагается реализовать за счет:

• Реструктуризации учреждений родовспоможения и внедрению стационарозамещающих технологий.
  
  
• Совершенствования медицинской помощи женщинам в период беременности и родов (дополнительное лекарственное обеспечение беременных женщин и детей первых трех лет жизни в амбулаторно-поликлинических условиях (реализация этого направления должна начаться со второго полугодия 2006 года), укрепление материально-технической базы женских консультаций и родильных домов через финансирование "государственных родильных сертификатов", выдаваемых беременным женщинам).
  
  
• Развития и внедрение эффективных технологий путем совершенствования реанимационной и интенсивной помощи новорожденным, расширения неонатального скрининга на врожденные и наследственные заболевания.
  
  
• Для решения проблемы сохранения и укрепления здоровья матери, создания условий для рождения здоровых детей предлагается разработать и приступить к реализации Концепции охраны здоровья детей в Российской Федерации на период до 2010 года.