Социальные аспекты реализации Федерального закона РФ от 22.08.2004 N 122-ФЗ

Проблемы дополнительного лекарственного обеспечения
отдельных категорий граждан

Лекарственное обеспечение - важное направление оказания медицинской помощи населению в амбулаторных условиях.

Действовавшие в Российской Федерации модели льготной и бесплатной лекарственной помощи не обеспечивали удовлетворения потребности в медикаментах для наиболее социально уязвимых категорий населения. В большинстве субъектов Российской федерации отсутствовал персонифицированный учет граждан, имеющих право на получение льготной лекарственной помощи. По данным Минздравсоцразвития России средние затраты на одного больного в месяц в 2004 году сложились на уровне 20-30 рублей, за исключением г. Москвы. Региональные перечни лекарств для льготного обеспечения содержали от 30 до 800 торговых наименований. Сельские жители по льготным рецептам обеспечивались в 2,1 раза хуже, чем городские.

Создание нового подхода к лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан диктовалось необходимостью устранения этих недостатков.

С принятием Федерального закона от 22.08.2004 года № 122-ФЗ право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в том числе на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, получил ряд категорий граждан, в том числе инвалиды войны, участники Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий, жители блокадного Ленинграда, члены семей погибших инвалидов и участников войны, инвалиды I, II, III групп и др. Всего - 14,5 млн. человек.

В законе РФ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 год" на обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача отдельных категорий граждан предусмотрены расходы в объеме 50,8 млрд. рублей. Это превышает суммы, которые выделялись на эти цели в предыдущие годы (в 2001 году для лекарственного обеспечения всех категорий льготников из федерального бюджета было предоставлено 4 млрд., а в 2002 году -11 млрд. рублей).

Масштаб задач столь значителен, что в этой связи к системе дополнительного лекарственного обеспечения по данным Министерства здравоохранения и социального развития были привлечены более 300 фармацевтических организаций-производителей лекарственных средств, 94 оптовых фармацевтических организаций, 7985 аптечных учреждений, более 11000 амбулаторно-поликлинических учреждений, свыше 100 000 врачей и фельдшеров.

Функции и полномочия субъектов организации лекарственного обеспечения выглядят следующим образом:

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации разрабатывает и утверждает нормативную базу программы, а также параметры обеспечения (перечни ЛС и основных заболеваний, стандарты лечения), нормативы обеспечения, референтные цены, тарифы и контрольные показатели.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на федеральном уровне осуществляет надзор за деятельностью партнеров программы, выполнение параметров и нормативов обеспечения ЛС, подготавливает для утверждения Минздравом проект референтных цен перечня ЛС, тарифов и контрольных показателей.

Фонд социального страхования РФ представляет сведения об имеющих право на господдержку граждан, содержащихся в Едином федеральном регистре.

Федеральный фонд ОМС осуществляет координацию деятельности территориальных фондов ОМС (ТФОМС).

Производственные фармкомпании/первичные импортеры на условиях контрактов с партнерами программы осуществляют поставку лекарственных средств в соответствии с заявкой и в пределах утвержденных референтных цен.

Партнеры программы отвечают за всю систему обеспечения лекарственными средствами граждан, имеющих право на государственную социальную поддержку в соответствии с федеральным законодательством вплоть до конкретного пациента; за полноту обеспечения, соответствие процедуры и результатов обеспечения параметрам, нормативам и контрольным показателям.

Уполномоченный склад партнера программы на территории субъекта Российской Федерации является центральным звеном лекарственного обеспечения граждан, имеющих право на государственную социальную поддержку в соответствии с федеральным законодательством на территории субъекта РФ.

ТФОМС осуществляет страхование граждан, имеющих право на государственную социальную поддержку в соответствии с федеральным законодательством согласно Единому федеральному регистру на территории региона.

Страховая компания осуществляет оплату за отпущенные лекарственные средства партнеру программы через уполномоченный склад партнера на территории субъекта Российской Федерации, при необходимости страхует риски программы, связанные с правильностью назначений, отпуска и оплаты лекарственных средств.

Территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в субъекте Российской Федерации осуществляют надзор за деятельностью партнеров программы, выполнение параметров и нормативов обеспечения лекарственными средствами на уровне субъекта Российской Федерации.

Органы здравоохранения и социального развития субъекта Российской Федерации осуществляют надзорные и контрольные функции за соблюдением нормативов и параметров обеспечения в той части, которая может быть делегирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и в отношении дополнительных программ субъекта РФ по обеспечению лекарственными средствами граждан, имеющих право на социальную поддержку в соответствии со сферой ответственности и в пределах бюджета субъекта РФ.

Базовый склад района является подразделением и субподрядной организацией уполномоченного склада по снабжению района субъекта Российской Федерации.

ЛПУ является ключевым элементом в системе обеспечения программы, уполномоченным осуществлять назначения лекарственных средств конкретным прикрепленным пациентам, осуществляет внутренний контроль правильности назначения, формирует заявку на лекарственное обеспечение. Выдача назначенных врачом лекарственных средств производится либо через прикрепленные аптеки, либо через ФАПы, либо через аптечные пункты, расположенные непосредственно на территории ЛПУ.

1 января 2005 года начата повсеместная реализация программы. Однако при наличии единой нормативно-методической базы в регионах отмечается разная степень готовности к организации работы по дополнительному лекарственному обеспечению.

По состоянию на 26 января 2005 года в соответствии с утвержденным Минздравсоцразвития России Перечнем лекарственных средств, который включает 361 препарат по международным непатентованным наименованиям и свыше 1800 торговых наименований лекарственных средств на сумму 2,7 млрд. рублей, которые распределены более чем в 7 тыс. аптечных учреждений. Врачами (фельдшерами) выписано 2,2 млн. рецептов, из которых обеспечено лекарствами 85,2 %, 13,8 рецептов находятся на отсроченном гарантированном обслуживании. Зарегистрировано около 1 % отказов.

В большинстве регионов обратившийся пациент в среднем обеспечен 3 необходимыми лекарственными препаратами.

Длинная цепочка программы льготного лекарственного обеспечения граждан охватывает производителей лекарственных средств, дистрибьюторов, Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС, страховые компании, лечебно-профилактические учреждения, аптеки. Действие этой системы началось с 1 января 2005 года и, как показали наши исследования, сбои происходили и происходят на каждом звене. Мы понимаем, что механизм реализации льготного лекарственного обеспечения граждан еще не заработал в полной мере. Вместе с тем уже сейчас видны серьезные проблемы, технические просчеты. Например, в Федеральный регистр по состоянию на 22 декабря 2004 года включено 14,5 млн. граждан, а все расчеты на их лекарственное обеспечение за счет средств федерального бюджета были произведены исходя из численности 12 млн. Уже сейчас ясно, что в течение года необходимо будет вносить изменения в федеральный бюджет и бюджет ФОМС, направленные на увеличение расходов на лекарственное обеспечение "федеральных" льготников. Кроме того, если при принятии 122-го закона нам говорили о том, что льготник, имеющий "социальный пакет" может не беспокоиться - он получит бесплатно все необходимые лекарства, то сейчас уже звучат опасения, что какие-то ограничения нужно вводить, иначе лекарств не хватит.

Проведенный Комитетом Государственной Думы по охране здоровья мониторинг реализации Федерального закона от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ позволил выявить следующие проблемы:

Прежде всего, "льготники" жалуются, что они не понимают, кто несет ответственность за лекарственное обеспечение в регионах. К кому обращаться в случае возникновения проблем с лекарственным обеспечением.

Не соблюдается график поставок (Наблюдается недопоставка лекарственных препаратов по ассортименту и количеству в установленные сроки). В связи с тем, что не все препараты в нужном объеме поступили в регионы, обеспеченность лекарственными средствами в ряде субъектов Российской Федерации составляет 15-20 процентов от потребности.

В связи с этим, затрудняется отпуск лекарственных средств по льготным рецептам в аптеках субъектов. Кроме того, аптеки вынуждены отпускать лекарственные средства льготным категориям граждан за счет своих собственных запасов. По нашим данным, за счет этого источника обеспечивается 60-70 процентов потребности льготных категорий граждан в лекарственных средствах. Тем самым аптеки несут риски. Они не всегда уверены, по каким ценам и когда им будут возмещены расходы.

Аптечные работники часто сталкиваются и с неправильно оформленными рецептами. Кто оплатит лекарственные средства, выданные по таким рецептам.

Важная проблема - качество лекарственных средств и субстанций. В Кировской области поставщик (ООО "БИОТЕК") не представил сертификаты качества на 58 наименований лекарственных средств (12% от поступивших лекарственных средств), что делает невозможным их отпуск потребителям.

Имеются проблемы с ценообразованием на лекарственные средства для льготных категорий граждан. Предусматривалось, что на лекарственные средства для льготников будут установлены предельные торговые наценки. Однако по данным, полученным нами из ряда регионов цены на лекарства для льготных категорий граждан от 30 до 80 процентов их стоимость в коммерческих отделах.

Не во всех регионах выполняется Постановление Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения", так как в бюджетах субъектов РФ не выделены средства на бесплатное обеспечение лекарственными средствами граждан, имеющих на это право в соответствии с положениями данного Постановления.

Во многих регионах не выполнены договорные обязательства по программному обеспечению пунктов выписки рецептов, что затрудняет ведение отчетности и проведение оперативного анализа движения лекарственных средств. В целом по регионам отмечаются проблемы с информированностью врачей в отношении механизма реализации программы и правил выписки рецептов. Зачастую у врачей даже отсутствует официальный перечень препаратов. Возникают трудности с идентификацией федеральных и региональных льготников, наличием необходимых препаратов у поставщиков, выпиской рецептов.

Регистр застрахованных лиц не обновляется с установленной периодичностью, содержит ошибки (неверно указан пол гражданина, неверно указан адрес, отсутствует номер страхового полиса и т.п.).

Практически все субъекты РФ отметили, что форма рецептурного бланка № 148-1/у-04(л) сложна и трудоемка в заполнении, требует больших затрат времени для выписки рецепта. Сложность и объем заполняемой учетно-отчетной документации и ее количество вызывает негативное отношение и недовольство медицинских работников, создает напряженность в медицинских коллективах. А недоукомплектованность врачебными кадрами в поликлинических учреждениях приводит к образованию очередей на прием к участковым врачам и недовольству граждан. Врачи поликлиник жалуются на то, что выписка льготных рецептов занимает основную часть рабочего времени, на осмотр больных времени не остается.

Сократилось число аптек, которым предоставлено право отпуска льготных лекарственных средств, в них скапливаются большие очереди.

Все эти проблемы затрудняют обеспечение льготных категорий граждан льготными лекарственными средствами, осложняют их жизнь.

Важная проблема - эффективность использования средств, выделяемых из федерального бюджета на лекарственное обеспечение граждан.

Постановлением Российской Федерации от 29 декабря 2004 года № 864 утверждены Правила финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. Правила действуют с 1 января 2005 года. В соответствии с пунктом 7 Правил средства федерального бюджета, выделяемые на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами, включают и расходы на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела), определяемые Федеральным фондом ОМС по согласованию с Министерством финансов РФ в размере до 3 процентов от общего объема средств, направляемых на эти цели.

На наш взгляд, включение страховых медицинских организаций в реализацию программы дополнительного лекарственного обеспечения населения оправдано. Важнейшая задача, которая ставится перед страховыми медицинскими организациями - экспертиза и контроль за выпиской лекарств в амбулаторном лечебном процессе. И они способны ее выполнить. Страховые компании имеют в штате врачей-экспертов, которые смогут квалифицированно осуществлять контроль за целевым и рациональным использованием средств, выделенных на лекарственное обеспечение. Страховая компания осуществляет экспертизу назначения того или иного препарата, правильность выписки рецепта, проверяет наличие льготника в Федеральном регистре.

Однако следует отметить, что 3 процента от 50,8 млрд. рублей - это более 1,5 млрд. рублей. Не слишком ли велика эта сумма?

Закон № 122-ФЗ отмене не подлежит. Однако возможно он нуждается в корректировке. Нуждается в совершенствовании и механизм его реализации.

Прежде всего, необходимо расширить перечень лекарственных средств, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России №296. Так, например, в Комитет по охране обратилась инвалид 1 группы с болезнью Паркинсона. С 1 января 2005 года она перестала получать Пронаран (PRONORANI); поступают обращения от граждан, которым проведена операция по трансплантации почки, в связи с тем, что они перестали получать лекарственные препараты, необходимые для предотвращения криза отторжения трансплантированной почки. Жалоба от инвалида II группы по зрению. Врачами рекомендованы капли "Квинакс" от катаракты и таблетки "Трентал". Эти лекарства бесплатно не выписывают. Инвалид II группы. Диагноз миелолейкоз. До 1 января 2005 года получал бесплатно дорогостоящий препарат "Гидреа". В новом Перечне его нет.

Необходимо совершенствовать политику ценообразования на лекарственные средства. Здесь необходимо придерживаться следующих принципов: цены на лекарственные средства, входящие в социальный пакет, не должны превышать цены на аналогичные лекарственные средства, реализуемые в свободной продаже. Торговые надбавки для субъектов должны дифференцироваться с учетом их региональных особенностей.

В перспективе необходимо создать единые условия лекарственного обеспечения для "федеральных" и "региональных" льготников.

Требует улучшения информационное обеспечение федеральной программы. Памятки для врачей, льготников, аптечных работников выпущены, но не в достаточном количестве. А эти материалы должны быть доступны каждому.