Эксперты о Федеральном бюджете-2005

Реформы здравоохранения и гендерный бюджет

По планам Правительства РФ в 2004 году должна быть заложена законодательная база реформы здравоохранения. Отдельные законы уже приняты и начнут действовать с 1 января 2005 года. Среди важных решений - принятие поправок в главу 24 Налогового кодекса РФ, направленных на снижение базовых ставок единого социального налога (ЕСН), в том числе в части, зачисляемой в фонды обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). С 1 января 2005 года в фонды обязательного медицинского страхования работодатели будут направлять 2,8 процента от фонда оплаты труда вместо 3,6 процента действующих в настоящее время. Изменятся и пропорции распределения указанных средств между Федеральным фондом ОМС и территориальными фондами ОМС. В Федеральный фонд ОМС будут направляться 0,8 процента, а в территориальные фонды - 2,0 процента от фонда оплаты труда (в настоящее время эти ставки составляют соответственно 0,2 и 3,4 процента). Каковы последствия этого решения? Прежде всего, в связи со снижением ставок ЕСН, по оценкам специалистов, примерно на 16 млрд. рублей сократятся поступления в систему ОМС, а, следовательно, здравоохранение, которое и без того работало в условиях дефицита финансовых средств, будет располагать еще более меньшими средствами, что скажется на доступности и качестве медицинской помощи населению. При этом, как отличалось выше, при сокращении поступлений в территориальные фонды ОМС значительно увеличатся поступления в Федеральный фонд ОМС (далее - ФОМС). Указанные средства в соответствии с Уставом ФОМС будут направляться в территориальные фонды ОМС на выравнивание условий их финансирования.

Необходимость в этом велика - различия в финансировании базовых программ ОМС на душу населения в последние годы по отдельным территориям составляли 13-15 раз. Однако резкое снижение ставки ЕСН, зачисляемой в территориальные фонды ОМС, и последующее за этим сокращение поступлений денежных средств в указанные фонды ставит перед Федеральным фондом ОМС невыполнимую задачу - даже при четырехкратном увеличении ставки ЕСН, зачисляемой в этот фонд, компенсировать территориальным фондам выпадающие доходы он не сможет. В ближайшей перспективе изменятся и некоторые направления использования финансовых средств в системе ОМС. Министр здравоохранения и социального развития РФ М. Ю. Зурабов на заседании "круглого стола", проведенного Комитетом Государственной Думы по охране здоровья и спорту 28 июня 2004 года, отметил, что с 2005 года будет прекращено финансирование каких бы то ни было программ за счет средств ФОМС. Напомним, что в предыдущие годы за счет средств ФОМС финансировалась в рамках ОМС программа " Охрана материнства и детства". Часть указанных средств направлялась на финансовую поддержку федеральных учреждений здравоохранения (в 2004 году на эти цели запланировано 500 млн. руб.), а часть на финансирование региональных программ, связанных с охраной материнства и детства (в 2004 году, около 600 млн. руб.). Таким образом, в 2005 году расходы на охрану материнства и детства сократятся на 1,1 млрд. рублей. Ставка ЕСН снижена и Фонд социального страхования Российской Федерации. В результате Фонд также вынужден будет сократить или полностью прекратить финансирование некоторых расходов. Так, ежегодно за счет средств Фонда финансировались расходы на оздоровление детей и подростков. В 2004 году на эти цели Фонд выделил 11,5 млрд. рублей. Вероятнее всего, что в 2005 году в связи с недостатком средств Фонд прекратит финансирование указанных расходов.

Таким образом, снижение базовых ставок единого социального налога негативно отразится на финансировании здравоохранения в целом, и, прежде всего, скажется на финансировании программ, связанных с охраной материнства и детства, профилактикой детских заболеваний.

Второе важное решение касающееся здравоохранения - принятие Государственной Думой Федерального закона "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации". Указанный закон был разработан в целях регулирования полномочий органов власти всех уровней, и распределения расходных обязательств между уровнями бюджетной системы. Указанный закон предусматривает замену значительной части социальных льгот денежными выплатами. В заключении Счетной палаты РФ по указанному законопроекту отмечалось, что перевод части льгот в денежную форму позволит предоставить их всем имеющим на них право, то есть обеспечить реальное равенство прав граждан, а также более точно планировать расходы бюджетов всех уровней.

Безусловно, планировать расходы бюджетов легче, когда льготы имеют денежное выражение. Однако вывод Счетной палаты РФ по поводу обеспечения "равенства" прав граждан путем монетизации льгот вызывает сомнение. Об этом также свидетельствуют выводы Счетной палаты. 16 апреля на заседании Коллегии Счетной палаты РФ были рассмотрены результаты проверки выполнения обязательств федерального бюджета по реализации закона "О ветеранах". Счетная палата подтвердила, что в стране отсутствует единый учет носителей льгот. Так, например, по данным Счетной палаты, в России 340,5 тыс. участников Великой Отечественной войны, а по данным Минфина их 100 тыс. человек. Существенные расхождения отмечены и в численности других категорий граждан.

На Коллегии отмечалось, что на 1 января 2003 года численность ветеранов, состоящих на учете в органах социальной защиты, составляла 24,37 млн. человек, однако лишь половина из них воспользовалась льготами. Проверкой установлено, что для выполнения закона "О ветеранах" в 2003 году необходимо было 64,8 млрд. рублей, однако из-за неупорядоченной работы органов соцзащиты по учету ветеранов было запрошено всего 25 процентов от расчетных показателей, а профинансировано около 38 процентов от заявленной потребности. Недостаточное финансирование является причиной, не позволившей в полном объеме обеспечивать граждан льготами, предусмотренными законом "О ветеранах".

Недостаточное финансирование, отсутствие персонифицированного учета льготных категорий граждан, принятие решения о монетизации социальных льгот без финансово-экономического обоснования в результате чего неизвестна "цена вопроса" могут явиться серьезными причинами ненадлежащего исполнения уже нового закона. Данный закон в сфере здравоохранения затрагивает вопросы оказания медицинской помощи, вопросы лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, санаторно-курортное лечение. Изменения коснутся и ряда функций исполнительной власти в сфере здравоохранения. Таким образом, данный закон в части, касающейся здравоохранения, затронет значительную часть населения страны.

При низком уровне жизни основной части населения страны (по данным статистики, доход ниже прожиточного минимума имеют около 30 млн. россиян. Однако по расчетам специалистов этот показатель занижен и составляет больше половины населения страны), а также чрезмерно высоких ценах на лекарственные средства (основную часть фармрынка составляют импортные лекарственные средства, уровень цен на которые выше, чем в развитых странах) наибольшую тревогу вызвали вопросы денежной компенсации по льготному лекарственному обеспечению. Компенсация стоимости лекарств не поддается усреднению - в зависимости от класса болезни и степени заболеваемости конкретного гражданина в некоторых случаях ему для поддержания жизни и здоровья необходимо выделять значительные суммы.

Данную проблему планируется решать путем страхования. С 1 января 2005 года вводится так называемый социальный пакет. На его оплату у льготных категорий граждан из установленных им денежных сумм (таблица) ежемесячно будут вычитаться 450 рублей.

Таким образом, например, участники войны получат не 1500 рублей, а 1050 рублей. Социальный пакет состоит из трех частей:

• 360 рублей - страхование лекарственных средств;
• 50 рублей - страхование санаторно-курортного лечения;
• 40 рублей - проездной на пригородный транспорт.

Наличие социального пакета даст право льготнику получать бесплатно лекарственные средства (в соответствии с перечнем установленным Правительством Российской Федерации), бесплатно пользоваться путевкой на санаторно-курортное лечение (при наличии медицинских показаний), ездить бесплатно на пригородных поездах и в купейном вагоне к месту лечения (при наличии путевки).

С 2006 года льготные категории граждан получат возможность выбирать - социальный пакет или денежные выплаты. Гражданам будет предоставлена возможность отказаться от всего социального пакета или от любой из его составных частей. Однако этот порядок пока касается небольшой категории льготников - тех, за которые взял ответственность на себя федеральный бюджет.

Ответственность за социальную поддержку наиболее многочисленных льготных категорий граждан - а это труженики тыла (9,5 млн. чел.) ветераны труда (9,3 млн. чел.), жертвы репрессий (1,8 млн. чел.) и др. возложена на региональные бюджеты, многие из которых не имеют необходимых финансовых средств (по данным Счетной палаты РФ 71 регион является дотационным, в том числе 29 субъектов РФ относятся к высокодотационным). Этим субъектам Российской Федерации выполнить свои обязательства перед льготными категориями граждан будет нелегко. Следует отметить, что основную часть закрепленных за регионами льготников составляют женщины. Это именно они работали в тылу. Среди ветеранов труда также преобладают женщины - демографы подтверждают, что в России среди лиц старше 55-летнего возраста наблюдается явный перевес женщин.

На региональные бюджеты возложено и лекарственное обеспечение другой категории, тесно связанной с женщинами - детей в возрасте до 3-х лет.

Размеры денежной компенсации по льготному лекарственному обеспечению указанным выше гражданам регионы будут устанавливать самостоятельно исходя из своих финансовых возможностей. Однако в перспективе планируется сделать социальный пакет для населения субъектов РФ одинаковым (по типу американских систем "медикейр" и "медикэйд").

Как сказал Министр здравоохранения и социального развития М. Ю. Зурабов в Государственной Думе на заседании "круглого стола" 28 июня 2004 года - "Мы этот пакет хотим сделать абсолютно одинаковым. Если субъект хочет оплатить лекарства, то есть, проще говоря, купить страховку, то поскольку для ряда категорий (ветераны труда и др.) предполагается 50- процентная скидка с лекарственных средств, то размер взноса будет составлять не 360 рублей, а меньше, например 130. То есть, если субъект хочет купить такой пакет, то он платит за дополнительное страхование, расширяя свою базовую программу ОМС за счет этого дополнительного платежа в размере 130 рублей, тем самым он получает доступ к той инфраструктуре, которую сейчас будет создавать федеральное Правительство для своих категорий.

Кроме этого, мы тоже самое предполагаем сделать и в отношении санаторно-курортного обслуживания, хотя ряд категорий права на льготы по санаторно-курортному обслуживанию не имеют. Что касается транспорта, тоже самое - хотите приобрести проездной билет- платите 40 рублей в месяц, и вы его получите.

Поэтому пакет будет универсальным, а плательщик будет различный для различных категорий. Это позволит даже в тех регионах, где финансовое положение непростое, если они примут решение сохранить льготы, финансируемые в таком виде, то денежные выплаты они производить не будут, но приблизительно за 170 рублей, за 160 рублей они смогут приобрести в основном тот пакет, на который граждане права никогда не имели.

Больше всего, конечно, льготные категории, граждан за которые отвечают региональные бюджеты, интересует доступность лекарственных средств. Поэтому если решение будет принято, и программа будет расширяться, то мы это будем только приветствовать и готовы предложить адаптировать в каждом конкретном субъекте программу эту под условия конкретного региона".

Однако для создания и внедрения механизма формирования универсального социального пакета для населения всех субъектов Российской Федерации необходимо длительное время. А уже с 1 января 2005 года регионы России должны начать выплату компенсаций льготным категориям граждан. Уже сейчас ясно, что в зависимости от финансового состояния субъекта Российской Федерации размер социальной поддержки льготных категорий граждан будет различным. Произойдет резкая дифференциация выплат населению. Финансовые возможности региона скажутся и на своевременности выплаты компенсаций льготным категориям граждан, закрепленными за регионами.

26 августа 2004 года Правительство РФ внесет в Государственную Думу проект федерального закона "О федеральном бюджете на 2005 год". В нем впервые финансовая поддержка социальной сферы и населения субъектов РФ из федерального бюджета будет отражена с учетом изменений, внесенных в федеральные законы "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации". Социально- экономические последствия этих изменений для мужчин и женщин мы проанализируем после внесения в Государственную Думу проекта федерального бюджета.

В период осенней сессии 2004 года Правительство РФ планирует ввести в Государственную Думу также пакет законопроектов, направленных на кардинальные изменения в сфере здравоохранения. Это законопроекты об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, о государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, об изменении организационно-правовых форм деятельности учреждений здравоохранения. Принятие указанных законопроектов приведет к коммерциализации здравоохранения, что негативно скажется на доступности медицинских услуг для широких слоев населения России, в том числе для женщин и детей.